Caso clínico Nº MQ/1538/1143/1335-001273


Publicado por ANE AGIRRE RODRIGUEZ el 27/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1538/1143/1335-001273

  • INFARTO AGUDO MIOCARDIO
  • DOLOR PRECORDIAL
  • SINCOPE Y COLAPSO

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 68 años procedente de la Urgencia con diagnóstico de SCASEST (Síndrome Coronario Agudo sin Elevación de ST). Tras pasar por la Sala de Hemodinámica (colocación de 2 stent en Cx), a las 15:15 ingresa en la UCI para estabilización y posterior seguimiento. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas. - Hipertensión arterial y Dislipemia en tratamiento . - Ex-fumador desde hace 10 años (10 cigarros/día) - Sin antecedentes familiares de interés.

  • 1. Respiración: Sin dificultad respiratoria. F.R.: 16 respiraciones/min. Saturación de oxígeno 98% sin precisar oxigenoterapia.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Normopeso. Bien perfundido. Cese de náuseas. Glucemia basal: 102 mg/dl.
    Dieta absoluta inicial. Pasar a dieta blanda hiposódica una vez pasado el día 0.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones. Patrón habitual de eliminación intestinal (1 vez/día). Portador de sonda vesical para control de diuresis horaria.
    No presenta edemas en extremidades inferiores.
  • 4. Movilidad / Postura: Autónomo para movilidad y las actividades de la vida diaria.
    Reposo durante las primeras 12 horas en la unidad. Después, levantar al sillón durante 1-2 horas al día y días siguientes todo lo que desee.
    Refiere tener los dedos de las manos algo menos adormilados según pasan las horas. No refiere dolor. Movilidad de extremidades conservada.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones. No precisa de ayuda farmacológica para conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Temperatura media por turno: 36,5ºC.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autónomo para las necesidades de aseo e higiéne.
    Durante su estancia en la unidad precisa ayuda en el aseo.
    Zona de punción arterial sin signos de infección y sin sangrado.
  • 9. Evitar peligros: No presencia de ansiedad. Dolor controlado con analgesia pautada.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Colaborador con el personal.
    Buen apoyo emocional por parte de la familia (mujer e hijos).
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Se refuerzan con el paciente cuidados/consejos a seguir a cerca de la dieta para el control de los factores de riesgo.
    Conocedor de los beneficios de realizar ejercicio físico y distintas actividades. Aficionado al monte.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Conoce y pone en práctica estrategias para prevenir el sendentarismo.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Se refuerzan estrategias dietéticas para un mejor control de la hipertensión.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones. Patrón intestinal habitual (1 vez/día).
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones. Realiza ejercicio a diario. Aficionado al monte, sale a pasear todos los días.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones. No precisa ayuda farmacológica para conciliar el sueño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor controlado con analgesia pautada (durante su ingreso).
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Buen apoyo emocional por parte de la familia (mujer e hijos).
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: No refiere ansiedad. Colaborador y hablador a la hora de expresar cómo se siente.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p cifras de tensión arterial e colesterol en sangre por encima de lo normal. 1º hora 4º hora
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p SCASEST 1º hora 4º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Dificultad para moverse y disnea (al ingreso) 1º hora 4º hora

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Reposo absoluto

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Angina

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Describe estrategias para eliminar la conducta insana

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

4254 - Manejo del shock: cardíaco

Promover la perfusión adecuada de sistemas orgánicos (con resucitación de líquidos y/o vasopresores para mantener la presión arterial media > 60 rnmHg), si procede Observar si hay síntomas de perfusión arterial coronaria inadecuada (cambios del segmento ST en el ECG, enzimas cardíacas elevadas, o ángor), si procede

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5270 - Apoyo emocional

Comentar la experiencia emocional con el paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Ayuda en el aseo e higiene personal

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre la dieta hiposódica

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes