Caso clínico Nº MQ/15/17-001557

Caso clínico Nº MQ/15/17-001557
0

Publicado por MARÍA BEGOÑA SANCHEZ MATALLANAS el 29/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/17-001557

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: panadero País: España

Motivo de consulta: Paciente acude al servicio de Urgencias con vómitos de repetición diagnosticado de hernia de hiato gigante pendiente de intervención quirúrgica que en la consulta de anestesia se objetiva deterioro analítico con caquexia por lo que se decide su ingreso hospitalario. AP:NRAMC.FUMADOR DE 1 PAQUETE TABACO/DÍA. HERNIA HIATAL AXIAL. DÉFICIT VIT B12 U NIVELES BAJOS DE AC FÓLICO.OPERADO DE HERNIA ESCROTAL IZQUIERDA INCARCERADA EN 2013-FX TOBILLO 2013:OSTEOSÍNTESIS QUIRÚRGICA. MEDICACIÓN HABITUAL:OPTOVITE B12 1000MCG AMP 1/MES.RABEPRAZOL 20MG 1/24H ;LEVOGASTROL . REFIERE QUE EN LA ACTUALIDAD NO ESTÁ TOMANDO NINGUNA MEDICACIÓN.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: El paciente se mantiene en dieta absoluta durante 24 horas, con 1500 mL de suero glucosado 5% y 2000 mL de suero fisiológico 0,9% (10 mEq de CIK en cada suero).
Tras 24 horas, se inicia dieta turmix + suplementos + 1000 mL de SSF 0,9% para hidratar. Se mantiene con esta dieta durante 3 días hasta que se le practica la intervención quirúrgica.
Tras la intervención, se mantiene con dieta absoluta con ciclos de suero durante 24 horas y, posteriormente, se inicia tolerancia oral con líquidos. El paciente no presenta náuseas ni vómitos, por lo que se da de alta.
3. Eliminación: Diuresis controlada cada 24 horas.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Cura de herida quirúrgica cada 24 horas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p Vómitos de repetición	1º mañana	1º mañana
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p Vómitos de repetición	1º mañana	1º mañana
00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. m/p Cirugía	1º mañana	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c malnutrición m/p Herida quirúrgica	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

Intervenciones NIC

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos

1450 - Manejo de las nauseas

Verificar los efectos de las náuseas Verificar los efectos de las náuseas Realizar una valoración completa de las náuseas

6550 - Protección contra las infecciones

Fomentar una ingesta nutricional suficiente

Discusión del caso clínico

EL PACIENTE INGRESÓ POR VÓMITOS COMO CONSECUENCIA DE UNA HERNIA DE HIATO GIGANTE POR LO QUE FUE SOMETIDO A CIRUGÍA Y TRAS LA INTERVENCIÓN MEJORA SU ESTADO GENERAL.