Caso clínico Nº MQ/15/17/29-000622

Caso clínico Nº MQ/15/17/29-000622
0

Publicado por david mendoza ibañez el 13/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/17/29-000622

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 72 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente proveniente de Urgencias a cargo de Digestivo por intolerancia oral (primero a sólidos y actualmente hasta líquidos). Refiere llevar entre 3-5 meses con disfagia intermitente y que desde hace 10 días intolerancia a sólidos, de forma progresiva hasta que en los últimos días a líquidos también, no vómitos, refiere poco apetito pero desde siempre. AP: No alergias conocidas. No HTA o DM. Acalasia intervenida hace 30 años, dilataciones en 2004. Anemia ferropénica. Depresión. Autónoma para actividades de vida diaria. Tto: Mirtazapina 15mg, Lexatin 1.5mg, Lactoferrina 800mg. Al ingreso consciente, orientada, buena coloración eupneica en reposo. y con constantes estables. Dolor moderado, Nauseas esporadicas sin vomito.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabolicas del paciente.
Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion verbal y no verbal por parte del paciente, y cambio en el apetito	1º día	3º día
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p sensación nauseosa	1º día	3º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p obstruccion esofagica	1º día	3º día

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Fomentar la ingesta de hierro en las comidas, si procede Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

Discusión del caso clínico

La paciente ingreso por agudizacion de su enfermedad cronica de acalasia, refiriendo disfagia intermitente que desde hace 10 días empeora con intolerancia a sólidos de forma progresiva, hasta que en los últimos días tambien a líquidos. En la endoscopia realizada al 2º dia de ingreso se objetiva importante retención alimentaria y se realiza inyección de toxina botulínica a nivel de esfínter esofágico inferior. Buena tolerancia a dieta triturada tras el procedimiento por lo que es dada de alta al 3º dia en ausencia de sintomas de nauseas y/o dolor.