Caso clínico Nº MQ/15/17/29-000749


Publicado por ALICIA RICO CORTES el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/17/29-000749

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: profesora País: España

Motivo de consulta: paciente que ingresa en el servicio de oncologia procedente de urgencias tras ser diagnosticada de obstruccion intestinal.llega a planta con una sonda nasogastrica a aspiracion intermitente permeable y con contenido fecaloideo y un reservorio con sueroterapia. No alergias conocidas. antecedentes personales: cancer de colon estadio IV con metastasis hepaticas.intervenida quirurgicamente hace 3 años,portadora de colostomia.sometida a varias sesiones de quimioterapia. Depresion en tratamiento y estreñimiento. medicacion habitual: polimedicada( analgesicos,laxantes,hipnoticos,antidepresivos),toma suplementos hiperproteicos.No habitos toxicos. Antecedentes familiares: padre fallecido por cancer de estomago. antecedentes obstetricos: 3 hijos sanos.partos sin anomalias.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: portadora de sonda nasograstrica a aspiracion intermitente saliendo una cantidad importante de contenido fecaloideo. esta a dieta absoluta con sueroterapia 2500ml,suero fisiologico y glucosado en y.lleva dias sin apenas comer nada por los vomitos.
  • 3. Eliminación: presenta estreñimiento de mas de 10 dias.
  • 4. Movilidad / Postura: caminaba con dificultad en los ultimos dias debido a la nula ingesta de alimentos.
  • 5. Dormir / Descansar: la paciente toma habitualmente medicacion para dormir debido a sus antecedentes personales,hecho que se agraba en situacion de ingresada en el hospital y el estres que se deriba de ello.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: presenta sequedad importante en piel y mucosas
  • 9. Evitar peligros: vigilar la aparicion de signos y sintomas de infeccion debido a la escasa movilizacion. presenta dolor abdominal importante sobretodo a la movilizacion
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalizacion del dolor,alteracion en el patron del sueño y dificultad para realizacion de ABVD 1º día
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p deshidratacion 1º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p sequedad muco-cutanea importante 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c malnutrición m/p anorexia y perdida de peso 1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p perdida de peso y sequedad cutaneo-mucosa 1º día
00011 - estreñimiento r/c opiaceos m/p dolor abdominal 1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes

0601 - Equilibrio hídrico

Humedad de membranas mucosas Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0501 - eliminacion intestinal

control movimientos intestinales

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.los 2 primeros dias presisa analgesia extra sc de rescate Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.iniciamos con medicacion iv y sc hasta que tolere por boca

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina) Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede,sueroterapia

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Realizar una valoración completa de las náuseas

6550 - Protección contra las infecciones

Fomentar una ingesta nutricional suficiente.aporte de suplementos si precisa Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.vigilar zonas prominentes del cuerpo.temperatura..

0450 - manejo del estreñimiento

identificar factores(medicamentos,reposo en cama...)que pueden ser la causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo.

paciente que ingresa por un cuadro de obstruccion intestinal tras varios dias de no almentarse nada por los vomitos y el dolor que padecia.es tratada con dieta absoluta y sueroterapia que cambiaria posteriormente a NPT.Sonda nasograstria a aspiracion intermitente hasta vaciar el contenido gastrico para evitar nuevos episodios de vomitos.Dias mas tarde se le retirara la sonda e iniciara tolerancia oral progresiva mejorando asi su evolucion.Tambien se le pondran unos enemas para evacuar lo impactado.