Caso clínico Nº MQ/15/17/29-001254

Caso clínico Nº MQ/15/17/29-001254
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Publicado por LEIRE ALVAREZ GARCIA el 08/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/17/29-001254

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: administrativa País: España

Motivo de consulta: Acude a servicio de urgencias por episodio de dolor abdominal en hemiabdomen inferior y zona lumbar de meses de evolución. Asocia náuseas. No fiebre ni alteración de ritmo intestinal. Decaimiento progresivo del ánimo y del estado general. Astenia, anorexia. Precisa supervisión de la toma de medicación y de una ingesta mínima adecuada. No presenta alergias medicamentosas, HTA, dislipemia, estenosis aórtica leve, ACFA: paroxística en tratamiento con sintrom. Tratamiento habitual: sintrom 4mg, masdil retard 120mg 1-0-0, enalapril 20mg 1-0-0, simvastatina 20mg 1-0-0, omeprazol 20mg 1-0-0. Carcinoma epidermoide de endocérvix estadío IV,diagnosticado en Septiembre 2014. Tratamiento; Radioterapia pélvica externa (fin en Noviembre 2014), braquiterapia intrauterina (fin Diciembre 2014)

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Déficit de conocimientos: recomendaciones sobre el proceso
2. Nutricional / Metabólico: Baja ingesta nutricional, precisa de supervisión de una ingesta mínima adecuada.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Astenia.
Autónoma para realizar las actividades de la vida diaria.
5. Reposo / Sueño: Calidad sueño: no reparador
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor tipo agudo que le afecta la calidad de sueño y aumenta el sedentarismo.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos	1º mañana	1º noche
00004 - Riesgo de infección r/c malnutrición	1º mañana	1º noche
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo	1º mañana	1º noche
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.	1º mañana	1º noche
00155 - Riesgo de cáidas	1º mañana	1º noche
00015 - Riesgo de estreñimiento	1º mañana	1º noche
00197 - Riesgo de motilidad gastointestinal disfuncional.	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión de nutrientes

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

1101 - Integridad tisular; piel y membranas mucosas

Prevención de úlceras por presión

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria.

Ayuda autocuidados: aseo

1912 - Caídas

Manejo ambiental: seguridad

0501 - Eliminación intestinal

1015 - Función gastrointestinal

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Realizar una valoración completa de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

6486 - Manejo ambiental: seguridad.

Colocar los objetos al alcance de el paciente.

3540 - Prevención de úlceras por presión

Realizar cambios posturales en cama, fomentar la movilidad y aplicar ácidos grasos en el cuerpo.

0450 - Manejo de estreñimiento/ impactación

Dieta rica en fibra, uso de laxantes si precisa.