Caso clínico Nº MQ/15/22-000843

Caso clínico Nº MQ/15/22-000843
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Publicado por Maria Ilundain Avellaneda el 31/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/22-000843

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
DIARREA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 38 años Profesión: operario País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a nuestra consulta para asesoramiento por diarrea desde hace dos días. Antecedentes,; Intervenido quirurgicamente de apendicitis a los 10 años. Enfermedades; no conocidas Alérgico a los ácaros y al polen. Habitos; fumador de 10 cigarrillos/día, bebedor ocasional, alimentación adecuada y variada. Fármacos; atorvastatina 20 mg./dia se toma a la noche antes de acostar. Vacunación adecuada para su edad. Antecedentes familiares desconocidos.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Lleva 2 días sin asimilar los alimentos ingeridos.
Perdida ligera de peso, actualmente con un IMC de 18,5
3. Eliminación: Diarrea acuosa, tras cada ingesta.
Se recogerá muestra para valoración.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Valorar posible infección, actualmente asintomático.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Vigilar la aparición de signos y síntomas de infección
2. Nutricional / Metabólico: Valoración del equilibrio hídrico mediante la determinación de la existencia de confusión, humedad de las membranas mucosas, ojos hundidos, sensación de sed y variación del peso corporal. Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
3. Eliminación: Valorar las características de la diarrea, incluyendo color de las heces, la existencia de moco o sangre. Determinar si el paciente controla progresivamente las deposiciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p expulsión de heces acuosas tras cada ingesta	1º día
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p no asimilación de alimentos tras la ingesta	1º día

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Diarrea

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Glucosa sérica Calambres musculares

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2000 - Manejo de electrolitos

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas