Caso clínico Nº MQ/15/26/38-000610

Caso clínico Nº MQ/15/26/38-000610
0

Publicado por CRISTINA MOZUN CRESPO el 11/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/26/38-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTERMIA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 46 años Profesión: Técnico informático País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por fiebre de 10 días de evolución. No tiene alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tòxicos. Diagnosticado de Esclerosis Múltiple hace 10 años. Tetra paresia . Presenta úlceras por presiòn gradoIII- IV en isquion. Hace vida cama- silla de ruedas. A penas sale a la calle. Portador de sonda vesical permanente y pañal por incontinencia. Dependiente para todas ABVD

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la integridad cutánea y el estado de la piel perilesional.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Controlar signos y síntomas de infección.
Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, así como su conducta frente a la prevención de lesiones.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el estado nutricional del paciente y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrír sus necesidades metabólicas.
Valorar temperatura corporal y la presencia de signos y síntomas asociados a hipertermia.
3. Eliminación: Comprobar permeabilidad de sonda vesical y características de la orina.
Valorar ritmo y características de las deposiciones.
4. Actividad / Ejercicio: Determinar el nivel de energía y capacidad para la actividad del paciente.
Valorar la capacidad del paciente para mantener la posición corporal en la silla de ruedas y la capacidad para desplazarse con ella.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física. Determinar el grado de dolor referido, así como la existencia de ansiedad e inquietud.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente y su actitud frente a la enfermedad ( autoestima, desesperanza, depresión...)
8. Rol / Relaciones: Valorar el círculo social del paciente, nivel de relaciones familiares y redes de apoyo dada la situación de dependencia.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteración
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Si n alteración
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p Negarse a salir a la calle o hablar con familiares	1º mes
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Temperatura superior a 37*C
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p IMC inferior a 20
	00044 - Deterioro de la integridad titular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecànicalteraci�

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de confianza

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1103 - Curaciòn de la herida: por 2 intenciòn

Presencia de tejido de granulaciòn en el lecho de la herida

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

Discusión del caso clínico

Después de dos meses al cuidado del paciente, este comenzò a manifestar sentimientos de confianza en sus cuidadores y dar muestras de aceptaciòn de su situaciòn. Se instruyò a el y sus familiares en el tipo de suplementos nutricionales más adecuados para su desnutriciòn y sobre la necesidad de hacer cinco comidas al día. Se consiguió regular su temperatura con la administraciòn de antibioterapia, antitérmicos y desbridamiento de las UPP que comenzaron a presentar tejido de granulaciòn.