Caso clínico Nº MQ/15/29/57-001281

Caso clínico Nº MQ/15/29/57-001281
0

Publicado por CONCEPCION MARTINEZ CASAMAYOR el 30/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/29/57-001281

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 44 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por dolor agudo en abdomen sin expulsión de gases y/o heces desde hace 2 días y con nauseas. Diagnosticado de tumor de riñón y vías urinarias y nefrectomía riñón izquierdo hace 18 meses. A la exploración presenta distensión abdominal, edemas en extremidad superior izquierda y extremidades inferiores. Pérdida de peso importante (20 Kgrs) , astenia y deshidratación. Sometido a tratamiento quimioterápico, el último ciclo no se le pudo poner por su estado general y analítico. Antecedentes personales: Fumador de 40 cigarrillos/día. Bebedor de 4-6 cervezas diarias y licores. Antecedentes familiares: Padre que murió por cáncer de pulmón. Madre con insuficiencia cardiaca.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabólicas del paciente
3. Eliminación: estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: insomnio
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Edemas
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Alteración de las relaciones, poco comunicativo
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p afectación del sueño		1º día
00043 - Protección ineficaz r/c cáncer m/p alteración de la concentración mental	1º día	1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p pérdida de apetito	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p nauseas, sudoración	1º día	1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

2101 - Dolor: efectos nocivos

Concentración alterada Alteración de la eliminación intestinal

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1120 - Terapia nutricional

Elegir suplementos nutricionales, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Discusión del caso clínico

Se consigue el control analgésico del dolor y el paciente comienza a verbalizar sus miedos. La pauta de complementos hiperprotéicos mejora su estado, el intestino comienza a funcionar y el estado de ansiedad mejora. Descansa mejor y vuelva a realizar paseos cortos.