Caso clínico Nº MQ/15/38/48-000729

Caso clínico Nº MQ/15/38/48-000729
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Publicado por maria isabel calderon landeras el 21/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/38/48-000729

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 88 años Profesión: jubilado hosteleria País: España

Motivo de consulta: Paciente varon de 88 años que ingresa desde urgencias con dg de anemia secundaria a hematoma hemifacial izdo y cervical , trombopenia e insuf renal. Parcialmente dependiente para las AVD y portador de pañal(antes del ingreso era autosuficiente),por su estado actual de debilidad.Sacadas pruebas cruzadas para transfusion . ANTECEDENTES PERSONALES:no alergias conocidas, hta, hernia de hiato, colelitiasis, trombopenia, lumbociatica, hernia discal lumbar, insuficiencia renal, glaucoma. MEDICACION HABITUAL:furosemida, losartan, bisoprolol, omeprazol, xalatan colirio, zaldiar, paracetamol.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidsdes metabolicas del paciente
3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuacion
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posicion corporal, realizar una marcha eficaz
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene
9. Evitar peligros: Valorar la evolucion del hematoma
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptacion a la discapacidad fisica
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p hematoma facial y cervical	1º día	3º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p perdidas de orina	1º día	3º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p debilidad muscular	1º día	3º día
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular m/p debilidad muscular	1º día	3º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p debilidad muscular	1º día	3º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p palidez cutaneo-mucosa	1º día	3º día

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1009 - Estado nutricional:energia

Resistencia Energia

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1100 - Manejo de la nutrición

Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

Discusión del caso clínico

El paciente logra recuperarse rapidamente tras la administracion de hemoderivados, logrando una mejoria en las cifras de la analitica y en consecuencia recupera la fuerza necesaria para volver a ser autosuficiente en un corto periodo de tiempo.Se le da el alta medica en 3 dias, aunque se le hara un seguimiento en atencion primaria.