Caso clínico Nº MQ/15/57/62-001018

Caso clínico Nº MQ/15/57/62-001018
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Publicado por AINHOA GAZTELU-ITURRI ORTUOSTE el 25/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/57/62-001018

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 67 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticada de una carcinomatosis con metástasis hace dos años, en tratamiento quimioterápico paliativo hasta hace tres meses. Ingresa en la unidad de hospitalización a domicilio derivado de oncología médica para cuidados del final de la vida. NAMC. Antecedentes HTA. Exfumadora de 20 cid hasta hace dos años.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: La paciente refiere momentos de dolor a lo largo del día que se controlan con tratamiento de rescate a administrar por la familia. Tambi;en refiere que hay momentos del día que está más irritable (atardecer).
2. Nutricional / Metabólico: La paciente está caquexica. Sin apetito. Piel fina y quebradiza pero sin signos de enrojecimiento en zonas de presión.
3. Eliminación: Obstrucción intestinal por evolución de la enfermedad. Apenas ruidos intestinales.
4. Actividad / Ejercicio: Limitación del movimiento. Paciente encamada, pero que con ayuda solicita que se le levante para ir al baño.
5. Reposo / Sueño: Se despierta a las noches agitada.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente y orientada en todo momento. Total control de la situación de la enfermedad así como del tratamiento. Supervisa la medicación que se le pone.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Hace comentarios del deterioro físico que tiene.
8. Rol / Relaciones: Poca infraestructura familiar. Tiene una única hija (cuidadora habitual y casi permanente) y una nieta de tres años. Marido autónomo pero no apto en el cuidado activo de la paciente. Total dependencia a su cuidadora habitual. La hija refiere que han intentando contratar a una persona para que esté en casa y le pueda ayudar un poco, pero la paciente la rechaza al de dos días.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Es una paciente que lleva con mucha entereza el proceso de la enfermedad. Cuando tiene el dolor y la agitación controlada bromea y tiene una actitud de querer aprovechar con los suyos del tiempo que le queda.
11. Valores / Creencias: Creyente no practicante.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p agitación y nerviosismo	1º día
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p caquexia	1º día
	00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p verbalización de la paciente	1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

1004 - Estado nutricional

Energía

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Dadas las características de la paciente y del tipo de hospitalización, se realiza una instrucción a la hija para administración de medicación a través de la vía subcutánea y se le explica el tratamiento del dolor y pautas de rescate.

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Finalmente la paciente falleció tranquila, rodeada de sus familiares y la familia manifiesta su agradecimiento por la manera del desenlace.