Caso clínico Nº MQ/15/62/1395-000966

Caso clínico Nº MQ/15/62/1395-000966
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Publicado por LEIRE CASANUEVA ESTEFANIA el 18/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/62/1395-000966

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
NEFROPATIA CRONICA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 68 años que acude a la consulta de enfermería remitida desde la consulta medica de nefrología porque presenta una IRC (insuficiencia Renal Crónica) en estadio 5 y por lo tanto en un periodo corto de tiempo entrara en programa de sustitución renal. AP: no alergias medicamentosas conocidas. Artrosis . Fibroma uterino. Pielonefritis crónica izquierda. HTA conocida hace 4 años en tto con Amlodipino.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Ingesta inferior a sus necesidades. Dieta demasiado estricta con importante perdida de peso, 7 kg en los ultimos meses.
3. Eliminación: A pesar de mantener buenas diuresis 2500-2800 ml/dia, presenta un aclaramiento de creatinina inferior al 15%
4. Movilidad / Postura: la paciente sale menos de su domicilio por el cansancio que siente
5. Dormir / Descansar: Duerme mal, toma pastilla pautada por el medico. Pero se despierta muchas veces durante la noche y le cuesta volver a dormirse
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: confusa ante el desconocimiento de las terapias de sutitucion renal, presenta muchas dudas y alto nivel de ansiedad y temor por el desconocimiento.
10. Comunicación / Relaciones sociales: buena relación familiar, menos relaciones sociales ya que sale menos a la calle por el cansancio
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: buena disposición hacia el aprendizaje que le ayudara a tomar decisiones respecto a su tratamiento

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico: ingesta inferior a las necesidades. dieta demasiado estricta con perdida importante de peso, 7kg en los ultimos meses.
3. Eliminación: a pesar de mantener buenas diuresis de 2500-2800 su ultima analítica muestra un aclaramiento de creatinina inferior al 15%.
4. Actividad / Ejercicio: sale menos de su domicilio se encuentra cansada.
5. Reposo / Sueño: duerme mal toma pastilla pautada por su medico, pero aun asi se despierta muchas veces a lo largo de la noche y le cuesta volver a dormirse.
6. Cognoscitivo / Perceptual: se siente cansada
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: buena relacion familiar, ultimamente menos relaciones sociales por el cansancio
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: confusa ante el desconocimiento de las terapias de sutitucion renal, presenta muchas dudas y alto nivel de ansiedad y temor por el desconocimiento.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	000126 - conocimientos deficientes r/c falta de exposicion m/p mal seguimiento de las instrucciones	1º mes
	000148 - temor r/c ansiedad m/pdisminucion de capacidad de aprendizaje	1º mes
	00002 - desequilibrio nutricional r/c malnutricion m/p perdida importante de peso	1º mes

Resultados NOC

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

001824 - conocimientos de la enfermedad

descripcion dieta recomendada descripcion proceso terapeutico

001404 - autocontrol del miedo

utiliza estrategias de superacion efectivas

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Discusión del caso clínico

Las intervenciones de enfermería aplicadas a los resultados son efectivas ya que en el momento de la valoración de la evaluación ,la puntuación de los indicadores va aumentado. Esta evaluación nos ayuda a reforzar los puntos que suponen dificultades o problemas para avanzar en los cuidados, y de esta manera ayudar, a que la paciente gestione su enfermedad y sea capaz de tomar decisiones mas adecuadas para su vida.