Caso clínico Nº MQ/15/63/1573-001195

Caso clínico Nº MQ/15/63/1573-001195
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Publicado por AMAIA MIRURI SANZ el 04/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/15/63/1573-001195

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
DEPRESIÓN
TRASTORNO ANTISOCIAL PERSONALIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 33 años Profesión: Desempleado País: España

Motivo de consulta: Varón de 33 años que actualmente se encuentra institucionalizado en un centro, y presenta trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples drogas y otras sustancias psicotropas. Acude a la consulta de enfermería por presentar dificultades para dormir (insomnio y disnea), problemas de ansiedad y problemas para relacionarse con los demás.

1. Respiración: Fumador de más de dos paquetes diarios. Refiere disnea nocturna que no le permite dormir.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta inadecuada, ingesta desmesurada de bollería industrial y bebidas azucaradas.
3. Eliminación: No alteraciones. Eliminación diaria.
4. Movilidad / Postura: Vida sedentaria. No deporte, no paseos por patio. No sale de la habitación.
5. Dormir / Descansar: Refiere insomnio, no duerme bien. presenta cuadros de ansiedad que no le permiten descansar.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin problemas.
7. Temperatura corporal: Sin problemas.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buena higiene. Ducha diaria. No presenta heridas en piel y mucosas.
9. Evitar peligros: Dependiente de la medicación ( psicotropos)
Vacunación adecuada contra VHB y Tétanos que tiene alto riesgo de contraer en el centro.
Se encuentra ubicado en el módulo enfermería, esto le aporta seguridad y le permite no pelearse con los demás.
riesgo alto de caer de nuevo en las drogas por sus bajones y cuadros depresivos.
Riesgo de conducta agresiva.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Con sus hijos mantiene buena comunicación.
Con personal de enfermería e internos de este módulo mantiene buena comunicación.
No puede comunicarse con su ex mujer por tener orden de alejamiento. Esto le angustia y le altera el comportamiento.
11. Valores / Creencias: Familia desestructurada desde pequeño.
Valora la relación que mantiene con sus hijos.
12. Autorrealización: No acude a talleres.
No acude a la escuela para adultos que existe en el centro.
No realiza deporte ni actividades físicas.
No lectura.
13. Entretenimiento: Su único entretenimiento es ver la televisión con otro interno y conversar con él.
14. Aprendizaje: No presenta ningún tipo de actitud hacia el aprendizaje.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores
	00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º semana
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Utiliza técnicas específicas para controlar la ira Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo

1405 - Autocontrol de los impulsos

Identifica condutas impulsivas perjudiciales Evita situaciones de alto riesgo

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado