Caso clínico Nº MQ/17/22/62-000887


Publicado por maria eugenia busto busto el 19/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/22/62-000887

  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • DIARREA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 54 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a hemodialisis para 1ª sesión. Ingresada por nauseas-vomitos, diarreas. Descompensacion metabolica( Acidosis) AP: ERC estadio 5 por poliquistosis hepatorenal (portadora de fistula arteriovenosa). HTA y dislipemia AF: padre con poliquistosis renal (ya fallecido)

  • 1. Respiración: Ligera taquipnea por situación de ansiedad r/c situación nueva
  • 2. Alimentación / Hidratación: Desequilibrio electrolitico. (Acidosis metabolica)
  • 3. Eliminación: Heces con presencia de sangre, ya controladas en planta ( en estudio)
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Disminución de calidad de sueño por situación (ingreso hospitalario e inicio de hemodialisis)
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Ansiedad leve, verbalizada, con ligera taquipnea y taquicardia
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: falta de conocimientos r/c hemodialisis
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Nauseas y vómitos ya controlados en planta. Buena hidratación. Acidosis metabólica
  • 3. Eliminación: Heces con presencia de sangre, ya controladas en planta ( en estudio)
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: Disminución de calidad de sueño por situación (ingreso hospitalario e inicio de hemodialisis)
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ansiedad leve, verbalizada, con ligera taquipnea y taquicardia
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p falta de sueño
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p taquipnea
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p taquicardia, taquipnea, verbalizacion 1º hora 2º hora
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea)
00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p diarreas con rectorragias de varios dias de evolucion
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos)
00004 - riesgo de infección r/c procedimientos invasivos 1º hora
00126 - conocimientos deficientes en IRC y hemodialisis m/p falta de conocimientos 1º hora

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

0601 - Equilibrio hídrico

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1814 - conocimiento de tratamiento

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

0460 - Manejo de la diarrea

Determinar la historia de la diarrea Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones

2000 - Manejo de electrolitos

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Pesar a diario y controlar la evolución Administrar líquidos, si procede Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Medir o estimar el volumen de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Realizar una valoración completa de las náuseas

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

5230 - aumentar afrontamiento

valorar el impacto de la situacion del paciente en su rol habitual utilizar enfoque sereno, de reafirmacion

5601 - enseñanza proceso de enfermedad

Aportar información sobre enfermedad, tratamiento, complicaciones, dieta ....

4240 - MANTENIMIENTO ACCESO DIALISIS

Observar si en el lugar de acceso hay enrojecimiento, edema, calor, drenaje, hemorragia, hematoma y disminución de la sensibilidad. Observar la permeabilidad de la fistula AV (palpar si hay frémito y auscultar si hay ruidos Evitar compresión mecánica de los lugares de acceso periférico Enseñar al paciente a evitar compresión mecanica, y cuidar lugar de acceso de dialisis evitar la venipunturra y la medición de presión sanguínea en la extremidad de acceso periférico

2100 - terapia de hemodialisis

Extraer muestra de sangre para análisi bioquímico antes de tratamiento Registrar signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiraciones y presión sanguínea Explicar el procedimiento de la hemodialisis y su objetivo Comprobar el equipo y las soluciondes, según el protocolo Utilizar técnica estéril para iniciar la hemodialisis y para la inserción de la aguja. Utilizar guantes, protección ocular y vestimenta que evite el contacto directo con la sangre Iniciar la hemodialisis según protocolo Comprobar los monitores del sistema (frecuencia de flujo, presión, temperatura, nivel de PH, conductividad, coágulos, detector de aire, presión negativa para la ultrafiltración y sensor sanguineo) para garantizar la seguridad del paciente Vigilar presión sanguinea, pulso, respiraciones, temperatura y respuesta del paciente durante la dialisis Administrar heparina según protocolo. Controlar los tiempos de coagulación Colaborar con el paciente para ajustar las regulaciones de la dieta, limitaciones de líquidos y medicamentos para regular los cambios de líquidos y electrólitos entre los tratamientos Enseñar al paciene a observar por sí mismo los signos y síntomas que indiquen necesidad de tratamiento médico (fiebre, hemorragia, fístula coagulada, tromboflebitis, y pulso irregular) Colaborar con el paciente para aliviar las molestias de los efectos secundarios derivados de la enfermedad y del tratamiento (calambres, fatiga, jaquecas, picores, anemia, desmineralización osea, cambios de imagen corporal e interrupción de roles). Colaborar con el paciente para ajustar la duración de la diálisis, las regulaciones de dieta y las necesidades acerca del dolor y las distracciones para conseguir resultados óptimos en el tratamiento

La paciente a la llegada al servicio de hemodialisis prentaba ansiedad r/c proceso nuevo dialisis( tambien componente sentimental por el padre). Tras contacto con servicio y experimentación del tratamiento se relaja desapareciendo ansiedad.
La alteración hidroelectrolitica mejora con la hemodialisis. Así como los vómitos y las diarreas.
Los conocimientos sobre la hemodialisis, acceso, dieta y medicación son reforzados durante las sesiones, llegando a un buen conocimiento