Caso clínico Nº MQ/17/26/29-000997

Caso clínico Nº MQ/17/26/29-000997
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Publicado por MIREN DIAZ RODRIGUEZ el 21/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/26/29-000997

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 20 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 20 años que acude al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal y fiebre con 24 horas de evolución y algún episodio aislado de vómitos. Antecedentes personales: -No alérgias conocidas. -Bebedor ocasional. -No IQ de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Paciente que refiere dos episodios de vómitos alimenticios escasos y refiere sólo haber ingerido liquidos en las cinco horas previas al ingreso en urgencias. Mucosas con buena coloración y signos vitales mantenidos.
3. Eliminación: Paciente con buenos niveles de glucemia. Presenta cierto cansancio. No refiere la aparición de calambres musculares.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Acude a la urgencia con 38,3ºC axilar, presentando malestar y escalofríos
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente refiere aparición de dolor en zona abdominal 24 horas antes y que va incrementando el nivel del dolor y la frecuencia con la que aparece. A su ingreso refiere dolor agudo de forma continua en la fosa iliaca derecha que aumenta cuando se palpa la zona.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Comunicación verbal de los descriptores del dolor	30º minuto	30º minuto
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal	30º minuto	30º minuto
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p Aversión a los alimentos	30º minuto	30º minuto

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Concentración alterada

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Dolor

0800 - Termorregulación

Hipertermia

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)