Caso clínico Nº MQ/17/26/29-001134

Caso clínico Nº MQ/17/26/29-001134
0

Publicado por JULEN RODRIGUEZ RODRIGUEZ el 19/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/26/29-001134

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: Mecanico País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el Servicio de Medicina Interna con Dco: Dolor abdominal, nauseas y vomitos y fiebre de origen desconocido. Independiente para las ABVD. A.P: No alergias conocidas, dislipemia y fumador de 20 cigarrillos al día.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratación y el equilibro electrolítico. El paciente comenta que realiza el vomito despúes de cada comida.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia. Fiebre de 3 días de evolución coincidiendo con la aparición de las nauseas y los vomitos (se extraen Hemocultivos a su llegada ala Urgencía).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Se encuentra molesto en todo momento, pero el dolor se intensifica tras las comidas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del dolor	1º día
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p vomitos y fiebre	1º día
	00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. m/p nauseas y vomitos	1º día

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Antibioterapia Administrar medicación antipirética, si procede

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente que es dado de Alta a su Domicilo tras 5 días ingresado en el Servicio de Medicina Interna tras buena evolución. Pendiente de los resultados de los Hemocultivos , ha evolucionado de forma correcta con antibioterapia empírica, habiendo cedido tanto el dolor como la fiebre y los vomitos.