Caso clínico Nº MQ/17/26/29-001140


Publicado por AITZIBER MOYANO CASTILLA el 20/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/26/29-001140

  • DOLOR AGUDO
  • HIPERTERMIA
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Electricista País: España

Motivo de consulta: Paciente de 55 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal, vómitos y fiebre. Tras varias horas en observación sin cese de los síntomas, es ingresado en la unidad de infecciosas para estudio. AP: - No alergias conocidas - IAM hace 4 años - Dislipemia - Exfumador desde hace 3 años de 1 paq/día - IQ: prótesis de rodilla izq AF: - Padre fallecido de IAM hace 10 años - Madre diagnósticada de Alzheimer

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Déficit de nutrición por náuseas o vómitos que conlleva a grado moderado/severo de deshidratación y alteraciones electrolíticas.
  • 3. Eliminación: Riesgo de deshidratación por vómitos/naúseas e hipertermia, como consecuente de alteraciones electrolíticas.
  • 4. Movilidad / Postura: Déficit movilidad causado por dolor agudo.
  • 5. Dormir / Descansar: Riesgo de insomnio por dolor abdominal que conlleva a cefalea, irritabilidad, alteraciones en concentración mental...
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Riesgo de hipertermia por estado clínico del paciente. Ésto conlleva clínica asociada como cefaea, dolor muscular, somnolencia diurna...
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Riesgo de integridad cutánea (piel, mucosas) por hipertermia.
  • 9. Evitar peligros: Dolor agudo por cuadro clínico del paciente. Dolor de larga duración, sin toma de analgésicos. VAS 6. Alteraciones de concentración mental, afectación del sueño... referidas por el paciente causantes por dolor referido.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Disconfort moderado provocado por hipertermia/dolor agudo.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Déficit nutricional por naúseas y/o vómitos que conlleva a grado moderado/severo de deshidratación y alteraciones electrolíticas.
  • 3. Eliminación: Riesgo de deshidratación por naúseas y/o vómitos e hipertermia, como consecuente de alteraciones electrolíticas.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Déficit movilidad causado por dolor agudo.
  • 5. Reposo / Sueño: Riesgo de insomnio por dolor abdominal que conlleva a cefalea, irritabilidad, alteraciones en concentración mental...
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor agudo por cuadro clínico del paciente. Dolor de larga duración, sin toma de analgésicos. VAS 6. Alteraciones en concentración mental, afectación del sueño... referidas por paciente causantes por dolor referido.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Disconfort moderado provocado por hipertermia y dolor agudo.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Dolor abdominal 1º mes 1º mes
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p Dolor abdominal e hipertermia 1º mes 1º mes
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores m/p Naúseas y/o vómitos 1º mes 1º mes
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p Naúseas y/o vómitos e hipertermia 1º mes 1º mes
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Hipertermia 1º mes 1º mes
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p Náuseas y/o vómitos 1º mes 1º mes
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p Náuseas y/o vómitos 1º mes 1º mes
00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. m/p Náuseas y/o vómitos 1º mes 1º mes
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p Náuseas y/o vómitos y dolor abdominal 1º mes 1º mes

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Concentración alterada Alteración de la eliminación intestinal

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico Glucosa sérica Calambres musculares

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas Dolor

0800 - Termorregulación

Somnolencia Cefalea Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Confusión Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Medir o estimar el volumen de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Verificar los efectos de las náuseas Verificar los efectos de las náuseas Realizar una valoración completa de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Paciente que al cabo de 3 meses cumple criterios clínicos favorables y es dada de alta con una puntuación diana máxima en todos los indicadores.