Caso clínico Nº MQ/17/26/29-001167

Caso clínico Nº MQ/17/26/29-001167
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Publicado por Irene Vidal Cortada el 29/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/26/29-001167

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 43 años Profesión: Abogado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por dolor en fosa ilíaca derecha de varias horas de evolución. A su llegada presenta Tª de 38ºC. No alergias medicamentosas conocidas. No antecedentes patológicos de interés. Paciente que practica deporte con regularidad realizando maratones.No hábitos tóxicos.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: El paciente presenta nauseas y vómitos de 2 horas de evolución. No deshidratación.No desequilibrio electrolítico.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Limitada
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Dolor agudo controlado con analgesia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Preocuapción ante la imposibilidad de participar en una maratón en 5 dias.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Paciente independiente
2. Nutricional / Metabólico: Hipertérmia con nauseas y vómitos. No deshidratación.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Imposibilidad para la movilidad por el dolor
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Episodio de dolor agudo controlado con analgesia
7. Autopercepción / Autoconcepto: Preocupado por la imposibilidad de realizar ejercicio físico.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p posición antiálgica por el dolor	1º mañana	1º noche
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p fiebre de 38ºC	1º mañana	1º noche
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p vómitos en las últimas 2 horas.	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

1211 - Nivel de ansiedad

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede

1570 - Manejo del vómito

Medir o estimar el volumen de la emesis

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

2020 - monitorizacion de electrolitos

Discusión del caso clínico

El paciente ha sido diagnosticado de Apendicitis aguda y tratado quirúrgicamente.Tras la Intervención quirúrgica es trasladado a la Unidad de Cirugía.