Caso clínico Nº MQ/17/26/29-001219

Caso clínico Nº MQ/17/26/29-001219
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Publicado por ROCIO GUTIERREZ COVIAN el 24/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/26/29-001219

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por dolor abdominal, fiebre, nauseas y vomitos con diagnostico de pancreatitis aguda. Antecedentes personales de hipertensión en tratamiento con enalapril 5 mg al desayuno. Bebedor y fumador diario. Antecedentes familiares sin interes.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Vomitos biliosos abundantes
3. Eliminación: Sensación de sed
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: sueño ininterrumpido por la situacion
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: Dolor abdominal. Se siente estresado por la situacion
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Pide educación sanitaria

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion facial	1º mañana
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p deterioro del patron del sueño
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento del limite de la temperatura corporal por encima del limite habitual	1º mañana	2º tarde
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p eliminacion de contenido bilioso	1º mañana	2º tarde

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0004 - sueño

calidad del sueño

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

6040 - TERAPIA DE RELAJACION

EXPLICAR EL FUNDAMENTO DE LA RELAJACION Y SUS BENEFICIOS, LIMITES Y TIPOS DE RELAJACION DISPONIBLES(TERAPIA MUSICAL, MEDITACION, RELAJACION MUSCULAR PROGRESIVA)

Discusión del caso clínico

Paciente con dos diagnosticos de enfermeria resueltos(hipertermia y termorregulacion) gracias a la colaboracion interdisciplinar: cuidados enfermeros y prescripciones medicas.
Los otros diagnosticos necesitaran de mayor colaboraciony mayor tiempo para ser resueltos