Caso clínico Nº MQ/17/29-001171

Caso clínico Nº MQ/17/29-001171
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Publicado por LETICIA LOPEZ MARTINEZ el 30/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29-001171

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Ebanista País: España

Motivo de consulta: Varón que ingresa por cuadro de dolor abdominal de tres días de evolución, de inicio en epigastrio e irradiado posteriormente de forma difusa por todo el abdomen; de características cólicas, que se alivia con deposición y ventoseo, acompañado de un episodios de vómitos. Antecedentes de tabaquismo, HTA y dislipemia. Cardiopatía isquémica con disfunción sistólica severa. Tratamiento: Seguril 40, Pantoprazol 20, Encomcor 5, Adiro 100, Ramipril 5, Atorvastatina 20mg.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Náuseas después de cada comida, en ocasiones acompañadas de vómito alimenticio, abundantes.
3. Eliminación: Patrón intestinal diario, deposiciones de aspecto y cantidad normal.
4. Movilidad / Postura: Autónomo para todas AVD
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Dolor abdominal fuerte, EVA: 8, de inicio en epigastrio e irradiado de forma difusa por todo el abdomen; de características cólicas, que se alivia con deposición y/o vómito.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p posición antiálgica por el dolor	1º mañana	1º noche
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p vómitos en los últimos tres días	1º mañana	1º noche
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p náuseas después de cada comida	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Frecuencia de las náuseas

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1570 - Manejo del vómito

Medir o estimar el volumen de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Realizar una valoración completa de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Se decide hacer la valoración por turnos los primeros dias de ingreso para un mayor control tanto del dolor como de las náuseas/vómitos.
En consecuencia, se objetiva una mejoria del paciente en pocos dias con lo cual las actividades han sido la correctas.
A partir de este momento, la valoración se hará por dia y no por turno hasta la completa recuperación.