Caso clínico Nº MQ/17/29/1035-001438

Caso clínico Nº MQ/17/29/1035-001438
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Publicado por ISABEL MARIA ESCOBAR OSTARIZ el 25/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/1035-001438

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
APENDICITIS AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Mujer, 50 años, acude a Urgencias por dolor en Fosa iliaca derecha. Consciente, orientada y colaboradora, acompañada de marido e hijo. Nauseosa, refiere vomito alimenticio tras comida. Febril (38,3ºC). NAMC.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Dieta basal, no intolerancias alimenticias. IMC normal. No alteraciones del apetito, sin dificultad para masticar, deglutir. No vómitos.
3. Eliminación: No problemas de incontinencia urinaria ni fecal, eliminación intestinal normal, no precisa laxantes.
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Patrón de sueño normal, se levanta descansada, no precisa ayuda para dormir en su domicilio.
6. Vestirse / Desvertirse: No paresias ni plejias, camina sin ayuda, movilidad sin limitaciones.
7. Temperatura corporal: Febril de 2 días de evolución.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para actividades de la vida diaria. BARTHEL 100 INDEPENDIENTE.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: No precisa cuidador al alta. Preocupada. Vive con su marido e hijo.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización)	1º mes
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º mes	1º mes
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º mes
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas.	1º mes
Ansiedad r/c amenaza en estado de salud m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en los acontecimientos vitales.	1º mes	1º mes

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Inquietud

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0004 - Sueño

Calidad del sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Dolor

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera actividad de ataques Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Verificar los efectos de las náuseas Realizar una valoración completa de las náuseas

6550 - Protección contra las infecciones

Fomentar una ingesta nutricional suficiente Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel