Caso clínico Nº MQ/17/29/1321-001536

Caso clínico Nº MQ/17/29/1321-001536
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Publicado por Mª ISABEL PEÑA FERNANDEZ el 13/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/1321-001536

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias del hospital por presentar vómitos y dolor abdominal desde hace 2 días. Hace 4 meses sufrió gastroenteritis aguda. No presenta alergias conocidas. Exfumador desde hace 6 años. En la actualidad padece Hipertensión arterial tratada con Amlodipino 10mg.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º mañana	1º noche
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos	1º mañana	1º noche
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos)	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de los vómitos Frecuencia de los vómitos Dolor

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente permaneció ingresado en el servicio de urgencias durante un día entero en el que se consiguió eliminar los vómitos y también el dolor referido por el paciente. Se le dio el alta en la noche con diagnóstico de Gastroenteritis aguda y tratamieto domiciliario con antieméticos (sí nauseas o vómitos), analgesia (sí dolor) y dieta blanda. Revisión por su medico y enfermera de atención primaria.