Caso clínico Nº MQ/17/29/1433-001005

Caso clínico Nº MQ/17/29/1433-001005
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Publicado por MAITE DIEZ PACHON el 23/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/1433-001005

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
NEOPLASIA MALIGNA RECTO Y ANO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 49 años Profesión: Camionero País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la planta de hospitalización tras realización de sigmoidectomia. A.P: HTA, hipercolesterolemia, SAOS ALERGIAS: yodo MEDICACIÓN HABITUAL: metformina, cozaar

1. Respiración: Utilizará su cpap para el descanso nocturno.
2. Alimentación / Hidratación: Nauseoso en relación con medicación anestésica
3. Eliminación: Vigilar movimientos y ruidos intestinales.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones si utiliza la cpap
6. Vestirse / Desvertirse: Autónomo en su vida diaria, sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Vigilar signos de hipertermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: No necesita apoyo religioso
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo m/p cambios en la respiración	1º tarde
00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. m/p distensión abdominal	1º mañana	1º noche
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p disminición de tensión arterial

Resultados NOC

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Sangre en las heces

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado