Caso clínico Nº MQ/17/29/48-000611

Caso clínico Nº MQ/17/29/48-000611
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Publicado por VIRGINIA AGUDO ENDEMAÑO el 16/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/48-000611

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 67 años Profesión: enfermera País: España

Motivo de consulta: Mujer de 67 años, ingresa en la Unidad de cuidados polivalentes intermedios procedente de quirófano tras extracción de prótesis total de rodilla izquierda + limpieza + espaciador + recogida de muestras para cultivos. Portadora de vía venosa central en yugular derecha, dos vías periféricas en brazo derecho. 2 redones en pierna izquierda, herida quirúrgica en rodilla izquierda. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Como antecedentes personales: hipotiroidismo adquirido, depresión neurótica y obesidad, IQ: cataratas, epicondilitis y acronioplastia y PTR. Tratamiento habitual: omeprazol 20 mg, eutirox 88 mcg, celebrex 200 mg, condrosan 400 mg, tramadol 100 mg, atarax 25 mg, lormetazepam 2 mg, paracetamol 1 gr.

1. Respiración: Eupneica. Mantiene unas Sat O2 98-100 %
2. Alimentación / Hidratación: Nauseosa tras llegar del quirófano. Dieta absoluta
3. Eliminación: Pendiente de 1ª micción espontanea tras IQ
4. Movilidad / Postura: No movilidad en EEII, continua bajo los efectos de la anestesia intradural
5. Dormir / Descansar: Algo inquieta, refiere molestias.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril. Refiere sensación de frío ponemos manta de calor.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Vendaje sin signos de sangrado en la zona quirurgica. Escasos débito hematico en ambos redones, mantienen vacío.
9. Evitar peligros: Dolor que va en aumento a medida que va desapareciendo el efecto de la anestesia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º mañana
	00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos	1º mañana
	00032 - patron respiratorio ineficaz r/c dolor ansiedad hiperventilación	1º mañana
	00134 - nauseas r/c administración de agentes anestesicos	1º mañana
	00023 - Retención urinaria r/c inhibición del arco reflejo m/p distensión vesical	1º mañana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

0601 - Equilibrio hídrico

Sed Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido Duración de los episodios de dolor

000802 - signos vitales

frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria tensión arterial

00033 - deterioro de la ventilación espontanea

saturación de oxigeno

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

3350 - monitorización respiratoria

vigilar parametros respiratorios

3320 - oxigenoterapia

administración del oxigeno prescrito

6680 - monitorización de los singos vitales

resgistrar en la gráfica valores de los signos vitales