Caso clínico Nº MQ/17/29/48-001070

Caso clínico Nº MQ/17/29/48-001070
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Publicado por Ana Maria Rodriguez Núñez el 09/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/48-001070

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 73 años Profesión: Administrativa jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 73 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal y fiebre acompañada de náuseas y vómitos. Antecedentes personales de HTA, Hipercolesterolemia, no DM, ex fumadora desde hace 15 años, no otros hábitos tóxicos. Buen descanso nocturno. Toma dieta baja en grasas. Su patrón intestinal es diario y refiere urgencia miccional que la obliga a utilizar material absorbente en ocasiones. En tratamiento domiciliario con Enalapril 5mg (1-0-0), Simvastatina 20mg (0-0-1) con buena adherencia al tratamiento. No refiere intolerancias ni alergias. Tras realización de apendicectomía llega a la unidad.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
3. Eliminación: Valorar la necesidad de utilizar material protector por urgencia miccional
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, secreción purulente, estado de epitelización, granulación.)
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p presencia de eritema y/o induración en herida quirúrgica	1º mañana	2º noche
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p obsevación de evidencia de dolor o verbalización del mismo	1º mañana	2º noche
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p deshidratación de piel y membranas mucosas	1º mañana	2º noche

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible

Discusión del caso clínico

Inicia tolerancia oral sin referir náuseas ni vómitos. Buena evolución de la herida quirúrgica . Se instruye al paciente en habitos higienicos y cuidado de herida . Se entrega material para autocuidado.Dolor controlado con analgesia . Pendiente de retirar sutura en el centro de atención primaria.