Caso clínico Nº MQ/17/29/48-001141

Caso clínico Nº MQ/17/29/48-001141
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Publicado por Mª CARMEN SANTAMARIA CERVERA el 22/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/48-001141

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en el servicio de cirugia, procedente de la URPA, tras I.Q. de hernia umbilical. Antecedentes personales: - NAMC - No habitos toxicos - No diabetes - HTA con tratatmiento farmacologico y dieta pobre en sal. - I.Q.: amigdalectomia a los 6 años. Llega a la unidad consciente y orientado. Acompañado por su mujer y su hijo. Trae via periferica, abocath nº20, con sueroterapia y pasando un analgesico (metamizol). Trae el aposito limpio. Tras la I.Q. miccion espontanea en URPA.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Vigilar nauseas y vomitos. Tolerancia oral a partir de las 6 horas de la I.Q. y si es buena suspender sueroterapia. Dieta progresiva baja en sal
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Levantar a las 6 horas de la I.Q. con faja abdominal
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar Tª
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar herida quirurgica cerrada y via periferica sin signos de infeccion
9. Evitar peligros: Valorar nivel del dolor
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p Herida quirurgica cerrada y via periferica	1º tarde	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Molestias abdominales tras I.Q.	1º tarde	1º mañana
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p Ayunas de mas de 8 horas por I.Q.	1º tarde	1º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Dolor

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente tras 48 horas del ingreso en la unidad de cirugia, es dado de alta domiciliaria con el informe de cuidados para la enfermera del centro de salud correspondiente. Entendiendo todo lo que esta escrito en el informe.