Caso clínico Nº MQ/17/29/62-000764

Publicado por Agueda Gil Lopez el 24/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/62-000764

  • DOLOR AGUDO
  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer que ingresa en la unidad de cirugia general desde el servicio de urgencias con diagnostico de colecistitis aguda. Acude a urgencias por un cuadro de dolor abdominal intenso, acompañado de nauseas y vomitos. Como antecedentes personales destacan: HTA e hipercolesterolemia. Ambas en tto farmacologico con enalapril y atorvastatina respectivamente. No tiene alergias conocidas. No habitos toxicos. Ultima revision ginecologica hace unos 8 meses que resulto normal. Se vacuna anualmente de la gripe. Y esta vacunada del tetanos correctamente. Como antecedentes familiares destaca el fallecimiento de su padre por un IAM y el de su madre como consecuencia de un ICTUS.

  • 1. Respiración: Eupneica en reposo. No refiere fatiga ni dificultad respiratoria.
    Fr de 12 respiraciones por minuto. Saturacion de 99%
  • 2. Alimentación / Hidratación: Refiere nauseas y vomitos desde hace 48 horas. Los vomitos son de contenido gastrico, frecuentes y acompañados de dolor.
    Piel normocoloreada. No signos ni sintomas de deshidratacion.
  • 3. Eliminación: No refiere alteraciones en su patron intestinal habitual.
    Nauseas frecuentes acompañadas de vomitos de contenido gastrico.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Ha dormido poco en las ultimas 48 horas como consecuencia del dolor y las nauseas y vomitos. El sueño ha sido intermitente y poco reparador. Unas 5 horas diarias.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Temperatura corporal de 36.8 grados.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra y normocoloreada. Buen estado de hidratacion.
    Sin lesiones.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor intenso tipo colico en la parte superior derecha del abdomen que se irradia a espalda. El dolor cede parcialmente con los analgesicos. Le impide llevar a cabo las actividades basicas de su vida diaria y le dificulta el descanso.
    Por otro lado se muestra nerviosa por como va ser el desarrollo de su enfermedad y si sera necesario una intervencion quirurgica.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresion de preocupacion debida a cambios en los acontecimientos vitales 1º mañana 1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p diaforesis, cambios en la TA y en la FC, facies de dolor, 1º mañana 1º noche
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p vomitos frecuentes e intensos de contenido gastrico 1º mañana 2º mañana
00095 - deterioro del patron de sueño r/c dolor, falta de intimidad, interrupciones m/p cansancio, irritabilidad y somnolencia diurna 1º mañana 2º noche

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de los vómitos Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4120 - Manejo de líquidos

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

La paciente ha tenido una buena respuesta a las actividades realizadas por el personal de enfermeria.



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