Caso clínico Nº MQ/17/29/62-000786

Caso clínico Nº MQ/17/29/62-000786
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Publicado por Andrea cortijo Lavin el 25/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/62-000786

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varon de 68 años que ingresa desde el H.Laredo por SCACEST anterior. No alergias conocidas. Exfumador desde hace 3 meses, HTA, DLP, sin antecedentes familiares de cardiopatia isquemica. Acude a Urgencias del H.Laredo a las 13h por molestias centrotorácicas opresivas, con naúseas y cortejo vejetativo, desde las 10:30 aprox. Se observa en el ECG elevacion en V1-V4. Es trasladado por el 061 al HUMV donde se realiza ACTP primaria sobre DA colocandose 2 stents, Ha precisado perfusion de NTG por HTA y c.morfico por dolor. Tratamiento habitual: enconcor, enalapril, omeprazol y atorvastatina.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: nauseoso. Mantenemos en dieta absoluta
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto en cama
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: Presenta ansiedad ante la situacion a la que se enfrenta
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Una vez trascurridas las 24 primeras horas, se realizan tareas de educacion sanitaria con el enfermo y la familia, haciendo referencia a los hábitos de vida saludables, nuevas medicaciones, y deteccion precoz de la angina.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalizacion, intranquilidad y nerviosismo	1º hora	3º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalizacion y manifestacion corporal	1º hora	3º hora
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p nauseas y malestar	1º hora	2º hora

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administracion de nitroglicerina y cloruro morfico via endovenosa

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

5820 - Disminución de la ansiedad

Administracion de alprazolan previo al cateterismo según protocolo de la unidad Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

La evolucion del paciente durante el proceso fue muy positiva. Permaneció en la Unidad de Cardiologia Criticos 3 dias antes de ser dado de alta a planta. A las 12h del cateterismo se inicio la tolerancia oral, siendo buena. A las 24h comenzó con movilización cama sillon que tolero bien. No aparecieron complicaciones en la zona de punción de la arterial femoral, no hubo sangrado ni hematoma. El nivel de estres y preocupacion desapareció informando de lo sucedido tanto al paciente como a sus familiares y aplicando tecnicas de educacion sanitaria previo al alta.