Caso clínico Nº MQ/17/29/62-000864

Caso clínico Nº MQ/17/29/62-000864
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Publicado por Almudena MARTIN LAZARO el 10/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/62-000864

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: dependienta País: España

Motivo de consulta: Mujer que acude al servicio de urgencias con dolor en epigastrio e irradiado hacia hipocondrio derecho de unas dos horas de evolución. Refiere haber presentado un vómito alimenticio y sensación nauseosa. Antecedentes personales: No refiere alergias medicamentosas. Exfumadora hace 12 años, 10 cigarrillos/día. Hace dos años episodio de cólico biliar. Un embarazo y un parto eutócico en 2010. Actualmente en tratamiento con anticonceptivos orales. Antecedentes familiares: Padre diabetes mellitus tipo II Madre HTA en tratamiento.

1. Respiración: Disnea de origen nervioso
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: en la actualidad presenta náuseas que comenzaron hace un par de horas.
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: actualmente refiere dolor agudo que le impide moverse con normalidad. Ha adoptado una postura antiálgica.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p dolor abdominal
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p su proceso
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p dolor abdominal

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Concentración alterada

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de los vómitos Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

1450 - Manejo de las nauseas

Realizar una valoración completa de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Transcurridas tres horas en el servicio de urgencias, realizadas las pruebas oportunas y administrada la medicación pautada la paciente refiere una leve mejoría pero se decide proceder al ingreso en la planta médico quirúrgica para su seguimiento.
Sospecha diagnóstica: cólico biliar de repetición.