Caso clínico Nº MQ/17/29/62-001555

Caso clínico Nº MQ/17/29/62-001555
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Publicado por BELEN BENITO CEREZO el 28/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/62-001555

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 18 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 18 años que acude a urgencias por dolor abdominal de 6 horas de evolución. Refier enáuseas pero no vómitos. Febrícula de 37,3ºC. No deposiciones diarreicas. Namc. Vacunación acorde a calendario. No es fumador, consumidor ocasional de OH. Madre HTA y padre DL

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
3. Eliminación: Valorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad. Determinar la existencia de náuseas y sus características (frecuencia e intensidad
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Tomar la temperatura, registrarla y valorar sus alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sil alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00134 - Náuseas r/c ansiedad m/p vómitos	1º hora	1º hora
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p taquipnea	1º hora	1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p inquietud	1º hora	1º hora

Resultados NOC

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Realizar una valoración completa de las náuseas

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Discusión del caso clínico

A su llegada al servicio de urgencias, el paciente se encuentra muy nervioso por presentar dolor agudo en zona abdominal. Se le canaliza via venosa periférica, y se administra analgesia y anteméticos según pauta. Se habla con el paciente para tranquilizarle, y se le acompaña. Pasa la primera hora, el paciente se encuentra mucho mejor, su dolor ha disminuido, y las náuseas han cedido