Caso clínico Nº MQ/17/31/1342-000929

Caso clínico Nº MQ/17/31/1342-000929
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Publicado por LOURDES ASO TORRALBA el 04/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/31/1342-000929

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
MAREO Y/O VÉRTIGO
INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 18 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: La paciente acude a urgencias por un cuadro de intoxicación alcoholica aguda, con vómitos intensos y ligera obnubilación de la conciencia. Ha salido con sus amigas y refieren que ha tomado varios cubatas en menos de una hora y que aunque salieron de cena, fue ligera a base de tapas. No alergias conocidas. No intolerancias conocidas. Dicen que toma habitulamente algo para las crisis de epilepsia (Fenobarbital) y que nunca antes la habían visto beber. Ha suspendido algún examen y estaba deprimida.

1. Respiración: Ligeramente alterada.
2. Alimentación / Hidratación: Vomitos con abundante contenido líquido y escaso contenido alimenticio.
Piel hidratada y equilibrio electrolítico correcto.
3. Eliminación: Sin alteracion
4. Movilidad / Postura: La paciente no es capar de caminar hasta su domicilio, ni de mantenerse en pie.
5. Dormir / Descansar: Necesita dormir hasta que se le pase la intoxicación etílica
6. Vestirse / Desvertirse: No es capaz de vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Ligera hipotermia
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteracion en piel y mucosas
9. Evitar peligros: La paciente no es capaz de caminar sin ayuda ni de mantenerse en pie. Está mareada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteracion
11. Valores / Creencias: Sin alteracion
12. Autorrealización: La paciente estaba deprimida porque no había conseguido aprobar los examenes, con baja autoestima.
13. Entretenimiento: Al salir con sus amigas, ha aprovechado a beber de forma compulsiva
14. Aprendizaje: Debe aprender que no puede mezclar el alcohol con el tratamiento antiepiléptico

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00088 - Deterioro de la deambulación r/c deterioro del equilibrio m/p mareos	1º hora	1º hora
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial m/p incapacidad para deambular	1º hora	1º hora
00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. m/p vomitos abundantes	1º hora	1º hora

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

0202 - Equilibrio

Mareo Equilibrio en bipedestación Equilibrio al caminar

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Glucosa sérica

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas

0601 - Equilibrio hídrico

Sed

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y andar inestable)

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede En su histora clinica tiene antecedentes de epilepsia (toma habitualmente Fenobarbital)

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina) Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

Discusión del caso clínico

La paciente sufre un cuadro de intoxicación alcoholica aguda que tras los vómitos y un periodo de reposo de unas horas, evoluciona favorablemente.
Manifiesta deseo de aprendizaje para no ingerir alcohol junto con su tratamiento habitual.