Caso clínico Nº MQ/17/31/62-001499

Caso clínico Nº MQ/17/31/62-001499
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Publicado por Maria Paz CAMPOS PEREZ el 27/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/31/62-001499

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ANSIEDAD / ESTRÉS
MAREO Y/O VÉRTIGO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 30 años Profesión: Peon de empresa País: España

Motivo de consulta: Varón de 30 años que acude a Urgencias por vértido de inicio súbito acompañado de nauseas, sin vómito, y nistagmo. No alergias. Calendario vacunal completo. Antecedentes familiares: Abuelo paterno - Alzheimer, HTA, IRA. Abuela - Adenocarcinoma gástrico. Padre - HTA, FA. Antecedentes personales: IQ apendicectomia 2001, TCE leve 2015, fractura de escápula 2016. No fumador, no bebedor.

1. Respiración: Sin alteraciones. FR 20 rpm, no disneico, no cianotico.
2. Alimentación / Hidratación: Refiere nauseas a la vez del vértigo, cuando realiza movimientos de cabeza, sin llegar a producirse el vómito. No come ni bebe nada por miedo a vomitar. Signo del pliegue negativo, mucosas rosadas y húmedas.
3. Eliminación: Sin alteraciones, no incontinencia urinaria ni fecal, buen ritmo deposicional.
Nauseas intensas que ceden al quedarse quieto, cada vez que realiza movimientos bruscos con la cabeza. No ha tomado ningún antiemético.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones, activo, independiente para las AIVD.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones, duerme 7-8h durante la noche, buena calidad de sueño, no precisa siesta.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones, independiente.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones, afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones, sin heridas.
9. Evitar peligros: Existe vértigo en bipedestación, que cede en decúbito. Puede andar con algo de dificultado cuando le da el mareo.
Refiere ansiedad ante el vértigo, "nunca ha experimentado esa sensación" y refiere que le resulta " agobiante el no poder controlar la mirada".
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º hora
	00088 - Deterioro de la deambulación r/c deterioro del equilibrio	1º hora
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas.	1º hora

Resultados NOC

0202 - Equilibrio

Equilibrio al caminar

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Realizar una valoración completa de las náuseas

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

La evolución del paciente ha sido positiva tras el tratamiento prescrito por medicina, aunque no ha llegado a ser satisfactoria del todo.