Caso clínico Nº MQ/17/47/48-000950

Caso clínico Nº MQ/17/47/48-000950
0

Publicado por Rosa Maria Valldeperez Espinach el 09/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/47/48-000950

Enfermedades / Situaciones clínicas

NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HERIDAS
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente varon de 35 años que ingresa en el servicio de urgencias tras sufrir TCE con perdida de conocimiento al caerse de la bicicleta. Presenta herida inciso-contusa en región occipital. Refiere dolor occipital y realiza un vómito alimenticio al llegar a la unidad. Se realiza TAC craneal para descartar otra patología , siendo el resultado normal. Precisa sutura de la herida y se administra medicación para el dolor. Antecedentes personales: No alergias conocidas. Correctamente vacunado. Sin antecedentes de interes.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Vomito alimenticio, sensación nauseosa
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Alterado por nauseas y cefalea
5. Dormir / Descansar: Alterado por dolor en región de la herida y cefalea
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso-contusa de unos 3cm de longitud, con bordes conservados. Requiere puntos de sutura.
9. Evitar peligros: Paciente intranquilo, refiere dolor, manifiesta preocupación por traumatismo en cabeza y hospitalización en area de observación
10. Comunicación / Relaciones sociales: Apoyo familiar
11. Valores / Creencias: Sin aleración
12. Autorrealización: Sin alteración
13. Entretenimiento: Sin alteración
14. Aprendizaje: Receptivo a las explicaciones de la importancia que se quede unas horas en area de observación y sobre el cuidado de la herida.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida inciso-contusa en región occipital	1º hora	1º hora
00103 - Deterioro de la deglución r/c traumatismo craneal m/p nauseas y vomito	1º hora	1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p gestos evidentes de dolor y protección, manifestación verbal de dolor, cefalea	1º hora	1º hora

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

Discusión del caso clínico

El paciente pasa la noche en observación sin ninguna alteración de conciencia por el TCE sufrido. Refiere estar mas tranquilo y no refiere dolor, afebril y a las 24h es dado de alta.