Caso clínico Nº MQ/18/25/49-001397


Publicado por ROSALIA LAZARO OLAVIDE el 29/03/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/25/49-001397

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: AMA DE CASA País: España

Motivo de consulta: Consulta por lesión en sacro. Antecedentes: - HTA en tratamiento con un fármaco. - DM tipo 2 de más de 10 años de evolución en tratamiento con ADOs. - Dislipemia. - Obesidad mórbida. - SAHO con BiPAP desde 25/01/16. - FA paroxísitica anticoagulada con Sintrom. - ETT 2015: leve HVI, FEVI normal, IM moderada, dilatación leve de ambas aurículas. - Diarrea crónica de causa no filiada de meses de evolución. Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía, absceso perianal, sd. túnel carpiano, cesárea. Situación basal: SDABVD, vive con su marido, no deterioro cognitivo, come sola, hace labores domésticas, no sale a la calle por dificultad para la demabulación en relación a obesidad mórbida.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Malos hábitos alimenticios, ingesta mayor a necesidades.
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria habitual y ocasionalmente fecal.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida. Problemas de retorno venoso.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda parcial.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: MMII calientes. Piel de zona de pañal enrojecida y lesión en sacro.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Necesita reforzar conductas alimentarias saludables,
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00233 - Sobrepeso r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar 1º mañana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas 1º mañana
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores 1º mañana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física 1º mañana

Resultados NOC

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía