Caso clínico Nº MQ/18/29/38-000746

Caso clínico Nº MQ/18/29/38-000746
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Publicado por BEATRIZ PALACIOS JIMÉNEZ el 22/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/29/38-000746

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: dependienta País: España

Motivo de consulta: Paciente mujer de 50 años que está ingresada en el servicio de cirugía vascular recién intervenida de varices en pierna derecha. No alergias conocidas. Antecedentes personales: sobrepeso, dislipemia en tratamiento con atorvastatina 40 mg 1 comprimido al día.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y hábitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos. Es una paciente con sobrepeso y con dislipemia, después de la tolerancia oral líquida tomará una alimentación baja en grasas y que controle su sobrepeso.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Alteración de la movilidad por el reposo que exige la intervención.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Alteración de la capacidad para vestirse debido a la inmovilidad.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente y sus características.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º hora
	00132 - Dolor agudo r/c intervención quirúrgica	1º hora
	206 - Riesgo de sangrado r/c intervención quirúrgica	1º hora
	0004 - Riesgo de infección r/c intervención quirúrgica y/o cuidado inadecuado de las heridas quirúrgica	1º hora
	00005 - Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c intervención	1º hora
	00155 - Riesgo de caídas r/c la dificultad de movilidad	1º hora

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0407 - Perfusión tisular: periférica

Hormigueo Dolor localizado en extremidades

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos que eviten la caída de la cama(barras).

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente fue dada de alta hospitalaria al día siguiente de la intervención.
No tuvo complicaciones.
El dolor estuvo controlado con la analgesia pautada.
Inició deambulación al día siguiente de la intervención.
Estuvo una semana con un vendaje compresivo en la pierna derecha y luego lleva media elástica.