Caso clínico Nº MQ/18/29/38-001517

Caso clínico Nº MQ/18/29/38-001517
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Publicado por LAURA MELGAR DEL ALAMO el 05/01/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/29/38-001517

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: varón de 70 años que acude al servicio de urgencias por caída casual en la calle presentando dolor, impotencia funcional y deformidad en mid. Obeso. No ap de interés. Qx vasectomía hace 30 años. Vive con su mujer, la cual no conduce y se decide que pase la noche en observación.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud. Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, asi como su conducta frente a la prevención de lesiones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00232 - Obesidad r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar m/p imc superior a 30	1º día	2º día
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p no saber utilizar bastones	1º día	2º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p nivel máximo en la escala EVA	1º día	2º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

Valoración del paciente según Gordon. SE extraen tres diagnósticos de enfermería, los cuales se valoran incialmente en el servicio de urgencias, y son vueltos a valorar al día siguiente en observación. Se realiza informe al alta para Atención Primaria. El paciente es inmovilizado con una férula y se le realiza la intervención correspondiente par la utilización de bastones y así impedir el riesgo de caídas. También se establece con la familia una dieta adecuada a sus necesidades para tratar el estreñimiento y la obesidad. El PAE, Nanda, NIC y NOC son esenciales para la práctica enfermera