Caso clínico Nº MQ/18/29/59-000686


Publicado por ENARA BIDAURRAZAGA ANGULO el 18/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/29/59-000686

  • DOLOR AGUDO
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Informático País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de cardiología por insuficiencia cardíaca congestiva + dolor torácico. Alérgico a la amoxicílina. Fumador de 10 cigarrillos al día, bebedor de vino en las comidas. Antecendentes personales: Diabetes mellitus tipo 2, HTA, dislipemia, obesidad, ingreso en 2010 por dolor torácico, diciembre de 2013 IAM + angioplastia con implantación de 2 stent, hiperplasia benigna de próstata. Herida traumática en EII. Tratamiento habitual: Metformina 850mg, adiro 100mg, emconcor cor 2,5mg, enalapril 20mg, cardyl 10mg, omeprazol 20mg.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar hábitos nutricionales del paciente, y su conocimiento sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea. Se decide poner una dieta de 1700 calorias.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando el llenado capilar de los dedos de las manos y de los pies, así como la existencia de dolor localizado en extremidades.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en práctica estrategias para mejorar la nutrición y prevenir el sedentarismo.
    Valorar el nivel de glucemia capilar.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p dificultad en la cicatrización 1º mañana 1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización, sudoración y TA elevada.
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p fatiga y mareo.
00179 - Riesgo de glucemia inestable r/c conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes m/p hiperglucemia

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Angina

0407 - Perfusión tisular: periférica

1627 - Conducta de pérdida de peso

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción

4070 - Precauciones circulatorias

Evitar lesiones en la zona afectada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio