Caso clínico Nº MQ/18/29/62-000724

Caso clínico Nº MQ/18/29/62-000724
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Publicado por MARIA ANGELES LAVÍN GUTIERREZ el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/29/62-000724

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Camionero País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 60 años que acude al servicio urgencias tras ser derivado por su médico de A.P,por presentar Dolor Abdominal de 3 dias de evolución.Llega acompañado de su hija .No refiere alergias medicamentosas. Fumador de 2 paquetes diarios. I.Q previas: Hernia Inguinal,Desprendimiento de Retina con pérdida de visión del ojo dcho. Enfermedades :Claudicación Intermitente. DLP. HTM.ACxFA.Sobrepeso /Obesidad. TTO: Anticoagulado con sintron,Provastatina,Manidon Retard,Furosemina. Antecedentes familiares sin interes.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Al ingreso en planta se pauta dieta absoluta y sueroterapia.Presenta sobrepeso/obesidad y abdomen globuloso. Lleva 40 años trabajando con un camión de largos recorridos, y con malos hábitos alimenticios.
3. Eliminación: Refiere tendencia al estreñimiento,que relaciona con su actividad laboral.
4. Movilidad / Postura: Autosuficiente para realizar cambios posturales.Valorar situación de sedentarismo y escaso ejercicio debido a su actividad laboral.
5. Dormir / Descansar: No consigue conciliar el sueño,ya que refiere no encontrar la postura adecuada al ser portador de vias periféricas y sonda nasogastrica. Antes del ingreso manifiesta tendencia al insomnio.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.Autosuficiente
7. Temperatura corporal: Afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Al ingreso manifiesta intenso dolor en zona abdominal con un Eva de 3 con dolor continuo,difuso,severo, localizado en abdomen que presenta aspecto globuloso.Presenta temor y ansiedad al ingreso y a las consecuencias del diagnostico.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Es un paciente poco comunicativo ,no expresando sus sentimientos.Habitualmente pasa muchas horas solo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Es aficionado a la lectura del periódico diario.Refiere que el tabaco le hace mas " corto "el tiempo mientras trabaja.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutrición y prevenir el sedentarismo
2. Nutricional / Metabólico: Determinar las necesidades y hábitos nutricionales del paciente,así como la adecuación entre ambos.
3. Eliminación: Presencia de signos y síntomas de estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: Valorar el estado de la circulación periférica y cardíaca
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el número de hora de sueño
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente,así como la duración de cada episodio de dolor.Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre( alteración de la eliminación intestinal,alteración de la higiene personal,trastornos de la movilidad, afectación del sueño)
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Buena relación familiar,con su esposa e hijos
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada,así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p inquietud y dificultad para conciliar el sueño	1º día	7º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p preocupación	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión de dolor	1º día	7º día
m/p aumento del perimetro abdominal	1º día	7º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Discusión del caso clínico

Se decide ingreso en la unidad de cirugía,tras la realización de un TAC Abdomen-pélvico que aporta un diagnóstico de Isquemia Mesentérica Aguda.Al dia siguiente se realiza una Laparotomia exploratoria, ya que el estado hemodinámico del paciente no refleja la gravedad del diagnóstico.
Se inicia tto con Kabiven y los días posteriores dieta por via oral con buena tolerancia ,comienza el ritmo intestinal y como consecuencia mejora el estado general del paciente.Al séptimo día se decide el alta hospitalaria con una pauta de heparina y seguimiento en la consulta de cirugía.