Caso clínico Nº MQ/18/30/62-001077

Caso clínico Nº MQ/18/30/62-001077
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Publicado por Clara Martín Niño el 15/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/30/62-001077

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD
DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 84 años Profesión: JUBILADA País: España

Motivo de consulta: Mujer, 84 años, casada, dos hijos. Vive acompañada de su marido y un hijo. Independiente para las AVD. Refiere nerviosismo, acompañado de sensación de ahogo, "se me corta la respiración", presión en el diafragma, sequedad de fosas nasales. No alergias medicamentosas o alimentarias conocidas. No hábitos tóxicos. AP: - Colecistectomía hace 40 años. - Cálculos renales hace 30 años. - Gonartrosis bilateral. - Insuficiencia renal. Medicacion habitual: -Hidroclorotiazida 25mg 1-0-0 -Torasemida 5mg 1-0-0 -Glucosamina 1500 mg 0-1-0 -Timolol/Latanoprost 0.05mg/ml 01-0-0 -Coleclciferol 0-1-0 -Acido alendrónico 70mg .1 comp/semanal. -Lorazepam 1mg 0-0-1/5 -Parches fentanilo 25mg Peso: 62 kg Talla: 149 cm IMC: 27.9

1. Respiración: Paciente que acude a consulta y refiere disnea.
Saturacion 99%, no taquipnea. No presencia de ruidos patológicos a la auscultación. Se objetiva disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación: Realiza normalmente 4 comidas diarias, aunque reconoce que ultimamente tiene poco apetito.
3. Eliminación: Refiere ligero estreñimiento relacionado con nueva medicación (fentanilo 25mg)
4. Movilidad / Postura: Presenta dificultad de movilidad derivada de gonartrosis bilateral.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño al acostarse.
Se despierta en ocasiones como consecuencia del dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad ligera, relacionada con dolor crónico.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Refiere dolor cronico desde hace 20 años, derivada de artrosis en ambas EEII, lo que le impide salir a caminar de manera periódica, así como dificultad para conciliar el sueño. Refiere cierta somnolencia por las mañanas, derivada de nueva medicación (lorazepam 1mg)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones. Aunque manifiesta deseos de salir a caminar más a menudo.
14. Aprendizaje: Conoce y pone en práctica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p el paciente refiere dificultad para conciliar el sueño	1º día	4º día
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea	1º día	4º día
00011 - Estreñimiento r/c uso de opiáceos m/p disminución de la frecuencia	1º día	4º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

EL PACIENTE MUESTRA INTERÉS EN SU RECUPERACIÓN, SE HA CONTROLADO EL DOLOR CRÓNICO Y EL INSOMNIO MEDIANTE MEDICACIÓN.
LA ANSIEDAD Y LA INQUIETUD HAN IDO CEDIENDO CON EL PASO DE LOS DÍAS, POR LO QUE LA SENSACIÓN DE AHOGO HA DESAPARECIDO.
REFIERE ESTAR DESCANSADA POR LAS MAÑANAS, LO QUE LE AYUDA A ESTAR MÁS DESPIERTA Y ACTIVA DURANTE EL DIA.