Caso clínico Nº MQ/18/38/1321-001148

Caso clínico Nº MQ/18/38/1321-001148
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Publicado por Paz Eguia Lombera el 26/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/38/1321-001148

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude a la consulta para control y tratamiento de HTA y porque quiere bajar de peso (IMC 39,25) ya que se encuentra con dificultad para realizar algunas de las AVD . Paciente casada y con una hija. Parto eutocico hace 40 años. Alergica al kiwi. No habitos toxico .Tratamiento actual con Vals 160 1 comp/24 horas . Antecedentes familiares : Diabetes mellitus ; Patologia vascular. En la consulta presenta TA : 179/105 y un peso de 100,700 kg.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
5. Dormir / Descansar: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
Valorar el nivel de depresión, determinado por el grado de tristeza, enfado, insomnio, etc.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p Tension arterial aumentada y obesidad.	1º semana	1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p incapacidad para AVD como calzarse.	1º semana	1º semana
m/p peso de 100,700 kg	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Mantiene un sueño adecuado Equilibra actividad y reposo

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Cumple el régimen terapéutico recomendado Cumple el nivel de actividades prescritas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Marcha Ambulación

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Animar al paciente a identificar sus virtudes

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio