Caso clínico Nº MQ/18/38/1321-001637


Publicado por LINARES LOIRA ISABEL el 27/03/2021

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/38/1321-001637

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Camionero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 55 años que es trasladado a urgencias en ambulancia tras notar dificultad en el habla y pérdida brusca de fuerza en hemicuerpo izaquierdo al ir a repostar a una gasolinera. Al llegar a la Unidad de Ictus las constantes son TA 190/95, FC 100lpm y Tª 36,5. Neurológicamente está consciente y orientado, presenta disartria, desviación de comisura y hemiparesia izquierda. AP: HTA, hipercolesterolemia, hipertriglicedidemia, obesidad, hipertrofia benigna de prostata. hasta el momento del ingresoera autonomo para AVD. Vive con su mujer y 2 hijos. Refiere que en los últimos dias ha estado mas estresado y ha dormido poco.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
    Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación
  • 3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
    Valorar el nivel de depresión, determinado por el grado de tristeza, enfado, insomnio, etc.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
    Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
    Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y número de horas de sueño así como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
  • 8. Rol / Relaciones: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de depresión, determinado por el grado de tristeza, enfado, insomnio, etc
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico 1º mañana
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia 1º mañana
00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática 1º mañana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético 1º mañana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético 1º mañana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético 1º mañana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético 1º mañana
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad 1º mañana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores 1º mañana
00051 - disartria 1º mañana
00091 - hemiparesia izquierda 1º mañana
00091 - hemiparesia izquierda 1º mañana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Justificación del régimen terapéutico

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas Colocación de barreras para prevenir caídas Adaptación de la altura adecuada de la cama

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

6490 - Prevención de caídas

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

4976 - Mejorar la comunicación :deficit del habla

Proporcionar un refuerzo y una valoracion positivos Proporcionar un refuerzo y una valoracion positivos

Tras la estancia en la Unidad de Ictus 24 es trasladadoa planta para continuar con pruebas diagnósticas y comenzar tratamiento rehabilitador.
Tras una semana ingresadoen planta se presenta mejoría de la disartria, presentandouna muy leve disartriay leve mejoría de la hemiparesia izquierda siendo autónomo para comer y precisando ayuda para el aseo, vestido y deambulación se le traslada a planta de rehabilitación.