Caso clínico Nº MQ/18/38/48-001544


Publicado por Mª MONTSERRAT OLIVA MARTIN el 25/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/38/48-001544

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Ulcera vascular MMII de 4º grado. Antecedentes HTA, DM tipo 2, obesidad, enfermedad vascular periférica, anticoagulada oral x estenosis cardíaca antigua. NAMC, cirugía previa de bocio. No realiza ningún tipo de actividad física. Tto farmacológico: sintron, metformina, omeprazol, eutirox.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Paseos cortos por la vivienda durante el día, siendo la mayor parte del tiempo su estancia en el sillón.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda de familiares
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera vascular gigante en la extremidad inferior derecha, secundaria a un proceso vascular antiguo. Cubre la cara interna y externa del tercio distal de la pierna izquierda, .fascia y el músculo. Medidas aproximadas 6x5 cm con el 70% de tejido verdoso y un 30 % tejido de granulación.
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida y el nivel del dolor.
    La herida presenta un olor caracteristico y coloración amarilo - verdoso. Y dolor en el momento de realizar las curas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: No presenta signos de depresión debido al apoyo familiar.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Paciente y familiares, reciben educación para a salud sobre el ejercicio a realizar y el riesgo de caídas. Y sobre los autocuidados de la ulcera en el domicilio
  • 2. Nutricional / Metabólico: Paciente y familiares, reciben educación para a salud sobre la dieta hipo-sódica y rica en proteínas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Semidependiente en las ABVD, precisa ayuda para ducharse y vestirse. Camina con ayuda de un bastón
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Presenta dolor en la zona afectada en el momento de las curas
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin ateraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Vive sola, acompañada durante el día y la noche por familiares
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p alteración de la integridad de la piel 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p manifestaciones verbales y no verbales 1º día 2º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4110 - Precauciones en el embolismo

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Describir las caracteristicas de la úlcera en cada cura, incluyendo tamaño, profundidad, estadio, granulación, etc

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

La evolución de úlcera vascular es lenta, tras meses de seguimiento la úlcera a disminuido en tamaño y mejora del exudado, evitando la infección.
Importancia de las curas cada dos días y la implicación de la familia en el tratamiento.