Caso clínico Nº MQ/18/38/49-000611

Caso clínico Nº MQ/18/38/49-000611
0

Publicado por MARIA PAULA TORRONTEGUI SERRANO el 09/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/38/49-000611

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
SOBREPESO/OBESIDAD
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Profesora jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 80 años que ingresa en la unidad a cargo del servicio de Neurología, procedente de la Urgencia, diagnosticada de ACV, presentando debeilidad en el lado derecho y disartria. Antecedentes personales: No alergias conocidas. Apendicectomizada en 1984, obesidad, HTA, tabaquismo (2 paquetes/semana). Madre fallecida por Cáncer de colon. Vive sola, lleva una vida sendentaria desde hace 10 años que se quedó viuda, capacitada para realizar las AVD. Llega a la planta acompañada de dos familiares, consciente y orientada en tiempo y espacio. Medicación habitual: Captopril 50mg 1-0-0 y Seguril 25mg 1-0-0

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad para masticar algunos alimentos, precisa ayuda para cortarlos, malos hábitos nutricionales, alimentación inadecuada
3. Eliminación: Avisa por necesidad, necesita ayudar para acudir hasta el wc
4. Movilidad / Postura: Dificultad para caminar, necesita ayuda para levantarse al sillón. Se le realizan cambios posturales en la cama.
5. Dormir / Descansar: Le cuesta conciliar el sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda tanto para vestirse como para desvestirse, tiene dificultad con los botones y cremalleras de la ropa.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: En la zona de los talones presenta enrojecimiento sin perdida de continuidad de la piel.
9. Evitar peligros: Se utilizan las barras laterales de la cama para evitar caídas y estar acompañada cuando está en el sillón.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Tiene dificultad para expresarse verbalmente pero no escrito. Está decaída por la situación pero acompañada que la anima.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Decaída pero animada por la presencia de sus hijos
13. Entretenimiento: Le gusta cuidar de sus nietos
14. Aprendizaje: Colaboradora y con predisposición para aprender las actividades de recuperación.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p cuidado de úlceras por presión	1º día
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p ayuda para el autocuidado	1º día
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p ayuda con la alimentación	1º día
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p debilidad muscular	1º día
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deteriori musculoesquelético, cuidado de úlceras por presión	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p ayuda para las AVD, deterioro musculoesquelético	1º día
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p inadecuada nutrición	1º día
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad) m/p obesidad	1º día
	m/p ingesta inadecuada	1º día
	163 - Disposición para mejorar la nutrición m/p enseñanza proceso de la enfermedad	1º día
	51 - Deterioro de la comunicación verbal m/p apoyo emocional	1º día
	16 - Deterioro de la eliminación urinaria m/p cuidados de la retención urinaria	1º día
	14 - Incontinencia fecal m/p cuidados de la incontinencia intestinal	1º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta

Discusión del caso clínico

Su estancia en el hospital es de 4 días, al principio se encontraba un poco decaída pero colaboradora, a lo largo de los días, viendo los avances obtenidos ha ido mejorando su estado de ánimo. Seguirá su recuperación y rehabilitación en su centro de salud.