Caso clínico Nº MQ/18/59/1321-001279

Caso clínico Nº MQ/18/59/1321-001279
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Publicado por MAIALEN GARCIA-BORREGUERO MENDIOLA el 29/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/18/59/1321-001279

Enfermedades / Situaciones clínicas

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta de enfermería para educación diabetológica por debut diabético. Antecedentes personales: Obesidad I (IMC 32,5), HTA y sedentarismo. Alergias conocidas: Penicilina. Hábitos: hábito enólico social (bebedor moderado con consumo semanal de 20 Unidades de Bebida Estándar). Tratamiento farmacológico habitual: Ramipril 5mg (1-0-1) y Lorazepam 1mg (0-0-1). Antecedentes familiares: Padre HTA y AIT. No antecedentes de diabetes mellitus en la familia.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Hidratación adecuada.
Alimentación inadecuada por exceso de aporte calórico. Hábito alcoholico de 20 UBE semanales.
El paciente desconoce los requerimientos de una dieta adecuada para su situación actual.
3. Eliminación: Sin alteraciones. No existen signos de estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: No existen alteraciones de movilidad. Persona independiente para ABVD.
Perfusión tisular periférica adecuada.
5. Dormir / Descansar: Utiliza ayuda farmacológica para dormir. (Lorazepam 0-0-1).
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: No sigue la pauta dietética para HTA.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: No conoce los requerimientos dietéticos para mantener índices glucémicos estables. Glucemia capilar: 230mg/dl
No cumple el plan dietético establecido para HTA.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p cifras TA 152/90 mmHg, Glucemia capilar 230 mg/dl y manifestación verbal del paciente.	1º semana	1º semana
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p Glucemia capilar 230mg/dl.	1º semana	1º semana
m/p Obesidad I (IMC 32,5)	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Cumple el régimen terapéutico recomendado

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Determinar la motivación al cambio del paciente

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

En este caso concreto, es relevante la importancia del papel educador de la enfermera, proporcionando educación sobre la diabetes mellitus (enfermedad, riesgos, y tratamiento) y sobre la HTA.
En cuanto a los objetivos educacionales, en primer lugar se situaría la el régimen terapéutico dietético, puesto que es fundamental para las características de este paciente, comenzando con la transmisión de la importancia del cumplimiento del mismo.