Caso clínico Nº MQ/1/1076/1139-001277


Publicado por LORENA JIMENEZ CALLE el 28/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/1076/1139-001277

  • ASTENIA
  • CEFALEA
  • DISURIA

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: panadero País: España

Motivo de consulta: Varón que presenta fiebre con escalofríos. AP: HTA (Enalapril 10, 1-0-0), DL (Atorvastatina 10, 0-0-1), IQ apendiceptomía en la infancia. Alergia AAS. Fumador 10-12 cig/d. Padre fallecido por IAM. Madre DM2.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar el grado de hidratación y el equilibrio electrolítico.
  • 3. Eliminación: Determinar el grado de continencia urinaria del paciente, valorando las características de las pérdidas de orina y la exixtencia de urgencia miccional.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Determinar si existe alteración en la temperatura de la piel.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p cefalea 1º hora 4º hora
00019 - Incontinencia urinaria de urgencia r/c infección vesical, disminución de la capacidad vesical y/o entre otros factores m/p disuria 1º hora
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p fiebre y disuria 1º hora
00007 - Hipertermia r/c infección vesical 1º hora

Resultados NOC

2002 - Bienestar personal

Capacidad de superación

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel

0502 - Continencia urinaria

Responde de forma adecuada a la urgencia Reconoce la urgencia miccional Vacía la vejiga completamente

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

0601 - Equilibrio hídrico

Hidratación cutánea

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0560 - Ejercicio del suelo pélvico

Enseñar al individuo a evitar contraer los músculos abdominales, muslos y glúteos, los que participan en la respiración o estirarse durante la realización de los ejercicios

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina) Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

0180 - Manejo de la energía

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios

Pasadas 4h de la administración analgésica-antipirética y apoyo emocional frente a la incontinencia y disuria, nuestro paciente presenta importante mejoría clínica. Hemos aprovechado para hacer consejo antitabaco e información de riesgo cardiovascular.