Caso clínico Nº MQ/1/17/52-000609

Caso clínico Nº MQ/1/17/52-000609
0

Publicado por PATRICIA MARTÍNEZ LACANAL el 19/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/17/52-000609

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
LESIÓN EN LA MUCOSA ORAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: EMPLEADO DE BANCA País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 58 años que está sometiendose de forma periódica cada 15 dias a ciclos de quimioterapia y radioterapia diagnosticado de neoplasia de colon.Desde hace una semana refiere náuseas y vomitos y aftas bucales con dolor moderado al tragar e ingerir alimentos.También refiere astenia y febrícula tras la administración del último ciclo de quimioterapia.

1. Respiración: Sin alteraciones significativas.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar gustos y preferencias culinarias del paciente adaptándolas a la situación de náuseas /vómitos aconsejandole sobre los alimentos que mejor se toleran en su proceso y que evite los que más le perjudiquen.
3. Eliminación: Vigilar posible aparición de diarreas y estreñimiento por el tratamiento de quimioterapia.
4. Movilidad / Postura: Valorar las horas del dia en las que puede tener mayor actividad y programar periodos de descanso.
5. Dormir / Descansar: Procurar ambiente tranquilo y sin ruidos.
6. Vestirse / Desvertirse: Usar ropas cómodas,que no opriman y fáciles de cambiar.
7. Temperatura corporal: Tomar la temperatura al menos una vez al día los dias posteriores al tratamiento de quimoterapia para vigilar picos de fiebre.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aumentar la higiene bucal con productos adecuados a las lesiones de la mucosa oral y evitar probuctos de higiene bucal irritantes o que erosionen más las mucosas.
9. Evitar peligros: sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Evitar compromisos mientras se está con nauseas y vomitos por lo que ello pueda incomodar al paciente.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones.
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: Mantener actividades de ocio mientras pueda por sus circunstancias fisicas.
14. Aprendizaje: sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales,radiación y/o temperaturas extremas m/p aftas bucales	1º semana	1º semana
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos m/p náuseas y vómitos persistentes	1º semana
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p vómitos	1º semana	1º semana
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p náuseas	1º semana	1º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p astenia generalizada tras tratamiento.	1º semana

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Lesiones de la membrana mucosa

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de los vómitos Dolor

0601 - Equilibrio hídrico

0006 - Energía psicomotora

0005 - Tolerancia de la actividad

Intervenciones NIC

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario Observar si se producen efectos terapéuticos derivados de los anestésicos tópicos, pastas de protección bucal y analgésicos tópicos o sistémicos, si procede Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina) Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Verificar los efectos de las náuseas Realizar una valoración completa de las náuseas

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones) Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados Determinar que actividad y en que medida es necesaria para aumentar la resistencia Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios

Discusión del caso clínico

Este caso clínico está expuesto desde el ámbito ambulatorio puesto que el paciente acude periodicamente cada dos semanas a la unidad de Hospital de día para someterse a tratamiento de quimioterapia y es allí donde expondrá sus problemas derivados de los efectos secundarios de los citostáticos y es aquí donde valoraremos cuales son los diagnósticos ,resultados e intervenciones más adecuados.
Como volveremos a ver al paciente en dos semanas comprobamos que los resultados han sido los esperados con las intervenciones propuestas.
Y si no ha sido así se pueden modificar las intervenciones de forma eficaz para conseguir los resultados en un periodo de tiempo corto.
Enseñamos al paciente a identificar estos efectos secundarios de forma rápida para así tratarlos de manera precoz y que pueda sobrellevarlos mejor,puesto que erradicarlos del todo es muy dificil.