Caso clínico Nº MQ/1/17/62-000610

Caso clínico Nº MQ/1/17/62-000610
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Publicado por Yolanda Hoyos Valencia el 10/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/17/62-000610

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 47 años Profesión: camarera País: España

Motivo de consulta: Mujer que ingresa en planta procedente de urgencias a cargo del servicio de digestivo, por hepatitis C a estudio. Consciente, orientada y colaboradora; acudió al servicio de urgencias derivada por su médico de cabecera por hepatitis: refiere desde la última semana, astenia, hiporexia y nauseas ocasionales. Desde hace 4 días ictericia, coluria y acolia. No prurito. En urgencias hicieron analítica y eco abdominal urgente. Al ingreso, muy nerviosa, constantes: TA 145/78, P 88, Tª 36.6, EVA 0. No alergias conocidas, fumadora de 20 cig/dia, no hábito alcohólico. IQ: extirpación de la glándula de Bartholino y tiroidectomia. Un parto. AP: bocio multinodular. Tratamiento habitual: Eutirox 125 mg (0-0-1).

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Náuseas e hiporexia. Dieta normal, masticación y deglución conservada. Piel y mucosas bien hidratadas, con tinte ictérico.
3. Eliminación: Coluria y acolia. Continente x 2. No estreñimiento habitual. Sin problemas para la eliminación urinaria.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril al ingreso y en días previos.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene adecuada. Autosuficiente para el aseo. Piel y mucosas íntegras. Ictericia cutánea y conjuntival, no refiere prurito.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Le acompaña pareja e hijo. Comunicación conservada, con discurso coherente.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud e irritabilidad	1º día	5º día
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas.	1º día	5º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p astenia	1º día	5º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alime m/p hiporexia	1º día	5º día
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p ansiedad	1º día	5º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0006 - Energía psicomotora

Muestra un nivel de energía estable

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Realizar una valoración completa de las náuseas

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

0180 - Manejo de la energía

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados

Discusión del caso clínico

Durante el ingreso, la sintomatología de la paciente va mejorando, siendo capaz de ir recuperando sus rutinas diarias. Se decide alta al quinto día, con seguimiento ambulatorio de su enfermedad.