Caso clínico Nº MQ/1/26-000942

Caso clínico Nº MQ/1/26-000942
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Publicado por Veronica Luna Gutierrez el 08/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/26-000942

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
HIPERTERMIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Mujer de 80 años que ingresa en el servicio de Medicina Interna por fiebre de 10 días de evolución con sensación de malestar general, astenia intensa, escalofrios y artromialgias generalizadas que no ha mejorado a pesar de tomar tratamiento con Amoxiclavulánico pautado por el servicio de Hematología. No refiere otalgia, ni cefalea ni clínica miccional, ni dolor abdominal. Discreta pérdida de apetito. Paciente con antecedentes multiples de infecciones orl y anemia ferropenica crónica en tratamiento con Tardyferón.

1. Respiración: SIn alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Ligeramente alterada. Disminución de apetito.
3. Eliminación: Sin alteraciones. Patrón de eliminación diario.
4. Movilidad / Postura: SIn alteraciones
5. Dormir / Descansar: Duerme y descansa bien.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones. Autonoma.
7. Temperatura corporal: Alterada por la hipertermia.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p astenia	1º día	1º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p aumento de la sudoración	1º día	1º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p astenia	1º día	1º día

Resultados NOC

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0005 - Tolerancia de la actividad

Distancia de caminata

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia

3900 - Regulación de la temperatura

Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

0180 - Manejo de la energía

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios