Caso clínico Nº MQ/1/29/62-001451

Publicado por ALMUDENA MARTINEZ MEJUTO el 30/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/29/62-001451

  • DOLOR AGUDO
  • ASTENIA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 38 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Mujer que acude a su centro de AP por presentar astenia y dificultades para dormir. Presenta dolores de cabeza frecuentes. Hace dos meses diagnosticaron a su hijo de 9 años de Diabetes Mellitus tipo I y refiere encontrarse muy nerviosa desde entonces. TA:135/75 FC: 80 Apendicectomía hace 10 años. No antecedentes familiares de interés. No hábitos tóxicos. No alergias conocidas. No tratamiento habitual.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Refiere preocupación por el estado de cansancio generalizado y los frecuentes dolores de cabeza.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Autónoma para AVD aunque refiere cansancio para esfuerzos físicos que hasta hace unos meses era capaz de realizar sin problemas. Ha dejado de ir al gimnasio.
  • 5. Reposo / Sueño: Refiere dificultades para conciliar el sueño y despertarse durante la noche para ir a ver a su hijo.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolores de cabeza frecuentes (2-3 días por semana). Intensidad según escala EVA de 5.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Refiere estar más irritable con su entorno.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere ansiedad por el proceso de su hijo, ya que desconocía la enfermedad y siente falta de capacitación para cuidar de su hijo a pesar de la mucha información facilitada por especialista.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés 1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) 1º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada 1º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0005 - Tolerancia de la actividad

Distancia de caminata

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones)

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

La paciente presentaba un cuadro de ansiedad derivado de la falta de conocimientos acerca de la enfermedad recién diagnosticada de su hijo. Además presentaba dolores de cabeza y astenia derivado de la falta de descanso nocturno adecuado. Era prioritario aumentar los conocimientos sobre el proceso de su hijo, así como animarla a expresar sus miedos y dudas. Todo ello con el fin de disminuir su nivel de ansiedad y así poder mejorar la calidad de su descanso. Al hacerlo han disminuido tanto los dolores de cabeza como la astenia.

Necesita más tiempo para suplir su falta de conocimientos y sentirse segura sobre la enfermedad de su hijo.



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