Caso clínico Nº MQ/1/31/34-001422

Caso clínico Nº MQ/1/31/34-001422
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Publicado por XABIER FERNANDEZ ULLOA el 05/06/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/31/34-001422

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
ALTERACIÓN DE LA VISIÓN
MAREO Y/O VÉRTIGO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 89 años Profesión: Anciano Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 89 años que acude a la Urgencia de un Hospital porque desde hace varias semanas presenta cuadro de mareos, inestabilidad de la marcha, dificultad ocasional para hablar y cansancio extremo. No alergias medicamentosas conocidas, ACXFA en tratamiento con Sintrom, Colesterol alto en tratamiento con Atorvastatina 20mg 0-0-1 y tomador tambien de Paroxetina por depresion. Operado hace 10 años de una neoplasia benigna de vejiga sin mayor incidencias.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Determinar la habilidad del paciente para andar por su domicilio, bajar y subir escaleras, así como para mantener una marcha eficaz.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el equilibrio del paciente al caminar, al estar en bipedestación, en sedestación y si existe o no mareo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales m/p mareos	1º día	4º día
00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial (alteración de la visión) m/p heridas en los brazos	1º día	4º día
00088 - Deterioro de la deambulación r/c deterioro del equilibrio m/p astenia	1º día	4º día

Resultados NOC

2405 - Función sensorial

Capacidad para ver imágenes

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

0202 - Equilibrio

Equilibrio en sedestación Equilibrio en bipedestación Equilibrio al caminar

0005 - Tolerancia de la actividad

Distancia de caminata

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas Ayudar a la deambulación de la persona inestable

6610 - Identificación de riesgos

Instaurar una valoración sistemática de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos

0180 - Manejo de la energía

Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

A través de este Plan de Cuidados, nuestro objetivo principal para este paciente es prevenir futuras posibles caídas que dañen su integridad tisular o le incapaciten para realizar actividades de la vida cotidiana. Ademas, también puede ayudarnos a evitar que este paciente se quede en casa por miedo a salir a la calle, mareándose y dañándose, perjudicando así su tiempo de ocio.