Caso clínico Nº MQ/1/60/62-000611

Caso clínico Nº MQ/1/60/62-000611
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Publicado por MIRIAM DIEZ CABEZON el 09/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/60/62-000611

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: Camionero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 56 años ,sin alergias medicamentosas conocidas, antecedentes familiares y personales sin interés, si se le nota cierto nerviosismo o estrés cuando llega a planta. , por presentar epistaxis de varias horas de evolución.

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación: Dificultad para la deglución.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar la posición de la cama a 90º
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, así como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p no duerme nada	1º hora	3º hora
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p Respira con la boca abierta	1º hora	3º hora
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Verborrea, intranquilidad	1º hora	3º hora
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p interrupción del sueño para comprobar sangrado	1º hora	3º hora
control de sangrado	1º hora

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

Al explicarle al paciente su situación, solucionarle el problema con un taponamiento anterior y pautarle medicación para una situación estresante que estaba teniendo en ese momento, el paciente fue encontrándose mejor y pudo irse de alta al domicilio.